Етиологията на повръщането при бременна жена и до днес остава загадка.. Най-често срещаната е теорията за нервно-рефлексните механизми, която твърди, че голямо значение в развитието на патологията принадлежи на дисрегулацията на централната нервна система. вътрешни органи. Значителна роля играе и наличието на зони на възбуждане в подкоровите образувания на мозъка (ретикуларна формация, регулаторни центрове в продълговатия мозък). В тези области се предполага местоположението на центъра за повръщане и тригерната зона с хеморецептори, които регулират хода на акта на повръщане. Недалеч от тези структури са и центровете на дишане, слюноотделяне, вазомоторния регулатор и ядрата на обонятелния анализатор на мозъка. Тяхното близко разположение до структурите, регулиращи повръщането, причинява едновременно възникване на редица съпътстващи нарушения на функциите на различни органи с гадене: повишено слюноотделяне, увеличаване на честотата и дълбочината на дишането, учестяване на сърдечната честота, побеляване на кожата в резултат на спазъм на съдове, разположени по периферията.

Появата на възбуждане и неговото преобладаване сред подкоровите структури на мозъка, което води до повишаване на активността на вегетативната нервна система (което води до позиви за повръщане), са свързани с наличието на различни патологични процеси в женските полови органи (хронични огнища на възпалителни заболявания или прекарани заболявания). Това причинява нарушение на рецепторния апарат на матката. Те също предполагат увреждане на рецепторите от растящо фетално яйце, което може да възникне в резултат на нарушение на нормалните, физиологични взаимоотношения между тялото на жената и развиващия се ембрион на ранни датибременност.

В допълнение към всичко по-горе, различни нарушения на функциите на вегетативната нервна система в началните етапи на бременността могат да възникнат в резултат на хормонални промени в майчиния организъм (например повишаване на концентрацията на човешки хорионгонадотропин в кръвен серум). В случай на развитие на патологии като многоплодна бременност или кистичен дрейф, при които количеството на тази кръв се увеличава значително, вероятността от повръщане се увеличава значително.

Фактори, които подобряват пристъпи на повръщане

Развитието на токсикоза и тежестта на повръщането допринасят за различни заболяваниядруги тела. Присъствието на:

• хронична;
• Чернодробно заболяване;
• Астеничен синдром.

Патогенетичен механизъм

В патогенезата на това патологично състояние основна роля играят промените в нервната и ендокринната регулация на всички метаболитни възможности, което води до дехидратация на тялото и пълно (или частично) спиране на приема на хранителни вещества. Повръщане бременнас по-нататъшното си развитие причинява постепенно нарушаване на баланса на вода и соли, метаболизма на протеини, мазнини и въглехидрати в тялото на майката, възникващи на фона на повишена дехидратация, загуба на тегло и развитие на изтощение. В резултат на гладуването основно се изразходват запасите от гликоген, които се съдържат в черния дроб и някои други органи. След това се активират катаболните реакции, увеличава се активността на разграждане на протеини и мазнини. В същото време задоволяването на енергийните нужди на тялото на майката става в резултат на анаеробния път на разграждане на глюкозата и компонентите на протеиновата молекула (аминокиселини).

С този механизъм на обмен окислението на мастните киселини е напълно невъзможно и резултатът от протичащите катаболни реакции ще бъде натрупването в тялото на жената на непълно окислени продукти от метаболизма на мазнините - кетонови тела (ацетон, ацетооцетна и бета-хидроксимаслена киселина киселини), които започват да се отделят с урината, което не се случва при нормални условия.

Освен това тези вещества ще се образуват в процеса на засилено анаеробно разграждане на аминокиселините.

Промените, настъпващи в тялото на жената, първоначално са функционални, по-късно, с увеличаване на тежестта на състоянието, степента на дехидратация, тежестта на катаболните механизми, отравянето с непълно окислени метаболитни продукти, дистрофичните процеси в органите (черен дроб , бъбреци и др.) се увеличават. Наблюдава се нарушение на функциите на черния дроб (образуване на протеини, пигменти, отделяне на токсини), отделителната функция на бъбреците, работата на централната нервна система, сърцето и белите дробове.

Степени и клинични признаци на повръщане

При повечето жени (около 50%) повръщането е признак на нормална бременност и само в 10% от случаите е прекомерно и се превръща в усложнение на състояние на бременността, наречено токсикоза. В случай на физиологично протичане на процеса, нормално е да има гадене и повръщане сутрин не повече от два или три пъти на ден, обикновено на гладно. Това не води до промяна в благосъстоянието на жената и не изисква никакво лечение. По-често до края на периода на плацентация (13 седмици) гаденето и повръщането преминават сами.

Токсикозата на бременна жена е състояние, при което желанието за повръщане се появява независимо от храненето, с намален апетит, слабост, загуба на тегло и изкривяване на вкусовите усещания. Има три степени на токсикоза: лека, умерена и тежка. Степента на тежест се определя от комбинацията от повръщане и нарушения в тялото на бременна жена на функциите на органите и системите и протичащите метаболитни процеси.

Лекото повръщане се различава от физиологичното състояние по време на бременност само по броя пъти през деня (до 4-5), както и по наличието на постоянно чувство на гадене. Въпреки повръщането обаче известно количество храна се задържа в стомаха и няма съществено отслабване на бременната. Процентът на загуба на тегло е около 5% (средно не повече от 3 кг). Общото благосъстояние на бременната жена не страда, но са възможни летаргия и намалена активност. Основните показатели (сърдечна честота и) остават в нормални граници, при някои бременни жени е възможно повишаване на сърдечната честота до 90 удара в минута. Такива бременни жени също уринират в рамките на нормалното, кетонови тела не се откриват в урината. Лекото повръщане се лекува добре или изчезва от само себе си, но при 10% от бременните преминава в по-тежък стадий.

Повръщане с умерена тежест (или умерено) се случва 10 или повече пъти на ден. Характеризира се с влошаване на общото състояние на жените, метаболитни нарушения с появата на кетонни тела. Повръщането често е придружено от прекомерно производство на слюнка, което води до допълнителна загуба на течности и хранителни вещества, което води до прогресивна дехидратация. Загубата на телесно тегло е около 6% от първоначалното. Жената има изразена слабост и летаргия, кожата става бледа, езикът се покрива с бял налеп, става сух. Появява се субфебрилна температура, сърдечната честота се увеличава до 100 удара в минута, кръвното налягане се понижава. Количеството на урината също намалява, в нея се появяват кетонови тела. Запекът често е типичен. Клиничният кръвен тест разкрива признаци на лека анемия. На този етап е необходима терапия, прогнозата най-често е благоприятна.

Тежкото повръщане (прекомерно) е много рядко и е придружено от развитие на тежко отравяне с метаболитни продукти, значителна дехидратация, дистрофични процеси в жизненоважни органи и системи, което води до нарушаване на техните функции. Повръщането се случва около 20 пъти на ден, придружено от обилно слюноотделяне и постоянно гадене.

Характерно е влошаването на общото състояние на жената, появата на адинамия, замаяност и бързо намаляване на телесното тегло с повече от 10% от първоначалното тегло.

Подкожният мастен слой изчезва, кожата става суха и отпусната, езикът и устните изсъхват, появява се миризма на ацетон от устата, субфебрилна температура. Има повишена сърдечна честота и диуреза. В някои случаи прогнозата е лоша.

аборт

Протичането на тежка токсикоза понякога изисква спешно прекъсване на бременността.. Индикациите са:

• Повишена слабост и летаргия;
• Появата на замъгляване на съзнанието (еуфория или делириум);
• Сърдечната честота се увеличава до 120 удара в минута, кръвното налягане се понижава до 80 mm. rt. Изкуство.;
• Пожълтяване на кожата и лигавиците, болка в десния хипохондриум, повишаване на билирубина до 100 µmol/l в кръвта;
• Намалена диуреза, повишен азот и урея в кръвта, поява на белтък и цилиндри в урината.

Лечение

За успешното лечение голямо значение има лечебно-протективният режим и предпазването на бременната от негативни влияния. Също важна роляиграе диета. Препоръчва се лесно смилаема храна, на части и на малки порции, желателно е да се яде, докато лежите в леглото. Лекарствената терапия за повръщане е сложна, като се използват следните групи лекарства.

Повръщане на бременност се среща при около 50-60% от бременните жени, но не повече от 8-10% от тях се нуждаят от лечение. Има 3 степени на тежест на повръщане на бременни жени. Колкото по-рано се появи повръщане по време на бременност, толкова по-тежко е то.

Тежест на повръщане при бременност

1 градус- лека форма на повръщане на бременни жени. Общото състояние остава задоволително. Честотата на повръщане не надвишава 5 пъти на ден. Повръщането се случва на празен стомах, може да бъде причинено от хранене или неприятни миризми. Загубата на тегло не надвишава 2-3 кг. Телесната температура, влажността на кожата и лигавиците остават нормални. Честотата на пулса не надвишава 80 удара / мин. Артериалното налягане не се променя, клиничните анализи на урината и кръвта остават нормални.

2 степен- Умерено повръщане. При тази форма на гестоза общото състояние на жената е нарушено. Пациентите се оплакват от слабост, понякога замайване. Повръщането се повтаря от 6 до 10 пъти на ден. Загубата на тегло надвишава 3 кг за 1-1,5 седмици. Някои жени могат да получат субфебрилна телесна температура. Съдържанието на влага в кожата и лигавиците остава нормално. Пулсът се ускорява до 90-100 удара / мин. Кръвното налягане може леко да се понижи. При изследване на урината се открива положителна реакция към ацетон (+, ++ и по-рядко +++).

3 степен- тежко (прекомерно) повръщане при бременни жени. Общото състояние на жените бързо се влошава. Повръщането се повтаря до 20-25 пъти на ден. В някои случаи повръщането може да се появи от всяко движение на бременна жена. Поради факта, че повръщането продължава през нощта, сънят е нарушен. Има изразена загуба на тегло (загубата на телесно тегло достига 8-10 kg или повече). Бременните жени не задържат нито храна, нито вода, което води до значителна дехидратация и метаболитни нарушения. Всички видове метаболизъм са рязко нарушени. Кожата и лигавиците стават сухи. Телесната температура се повишава (37,2-37,5°C, понякога 38°C). Пулсът се ускорява до 120 удара / мин, кръвното налягане намалява, диурезата намалява. При изследване на урината се открива положителна реакция към ацетон (+++ или ++++), често се откриват протеини и цилиндри. При кръвни изследвания се определят хипо- и диспротеинемия, хипербилирубинемия и повишаване на креатинина. Прекомерната форма на повръщане по време на бременност сега е много рядка.

Лечение на повръщане при бременност

Лечението на лека форма на повръщане при бременни жени, като правило, е амбулаторно под контрола на динамиката на телесното тегло на бременната жена и задължителни повторни тестове на урината за съдържание на ацетон. Повръщането на бременни жени с умерена тежест и тежко изисква лечение в болница.

Комплексната терапия на повръщане при бременни жени включва лекарства, които засягат централната нервна система, нормализират ендокринните и метаболитни нарушения (по-специално водно-електролитен баланс), антихистамини, витамини. По време на лечението е необходимо да се спазва лечебно-профилактичен режим. Невъзможно е да поставите двама такива пациенти в една и съща стая, тъй като възстановяващата се жена може да претърпи рецидив на заболяването под влияние на пациент с продължаващо повръщане.

За нормализиране на функцията на централната нервна система се използва електросън или електроаналгезия. Продължителността на експозицията е 60-90 минути. Курсът на лечение се състои от 6-8 сесии. Хипносугестивната терапия може да се използва за въздействие върху централната нервна система. Дават добър ефект различни опциирефлексология.

За борба с дехидратацията на тялото, за детоксикация и възстановяване на KOS се използва инфузионна терапия в количество от 2-2,5 литра на ден. Разтвор на Рингер-Лок (1000-1500 ml), 5% разтвор на глюкоза (500-1000 ml) с аскорбинова киселина (5% разтвор 3-5 ml) и инсулин се прилагат ежедневно в продължение на 5-7 дни (със скорост 1 IU). инсулин на 4,0 g сухо вещество глюкоза). За коригиране на хипопротеинемията се използва албумин (10 или 20% разтвор в количество от 100-150 ml), плазма. При нарушение на CBS се препоръчва интравенозно приложение на натриев бикарбонат (5% разтвор). В резултат на премахването на дехидратацията и загубата на соли, както и дефицита на албумин, състоянието на пациентите се подобрява бързо.

За потискане на възбудимостта на центъра за повръщане могат да се използват церукал, торекан, дроперидол и др.. Основното правило на лекарствената терапия за тежко и умерено повръщане е парентералният метод на приложение на лекарства за 5-7 дни (до постигане на траен ефект). ).

Комплексната терапия на повръщане при бременни жени включва интрамускулни инжекции на витамини (В1, В6, В12, С) и коензими (кокарбоксилаза). Използва се дипразин (пиполфен), който има седативен ефект върху централната нервна система, което спомага за намаляване на повръщането. Лекарството има продължителна антихистаминова активност. Комплексът от лекарствена терапия включва и други антихистамини - супрастин, диазолин, тавегил и др.

За предотвратяване и лечение на токсично увреждане на черния дроб може да се предпише метионин. Има антитоксични свойства, активира действието на ензими, витамини и хормони, има липотропен ефект и засилва синтеза на холин и фосфолипиди от мазнините.

За лечение на повръщане на бременни жени може да се използва спленин 2 ml интрамускулно за 10-12 дни. Спленин, изолиран от далака на говеда и предложен за профилактика и лечение на ранна токсикоза. Лекарството нормализира азотния метаболизъм, повишава детоксикационната функция на черния дроб. Може да има имуностимулиращ ефект.

За ефективността на терапията се съди по спиране на повръщането, наддаване на тегло, нормализиране на урината и кръвните изследвания.

Показания за прекъсване на бременността с повръщане

Неефективността на терапията изисква прекъсване на бременността. Показания за аборт са:

1. непрекъснато повръщане;
2. повишаване на нивото на ацетон в тестовете на урината;
3. прогресивна загуба на тегло;
4. тежка тахикардия;
5. дисфункция на нервната система;
6. иктерично оцветяване на склерата и кожата;
7. промяна в CBS, хипербилирубинемия.

Гаденето и повръщането по време на бременност е често срещан симптом на много момичета, очакващи раждането на бебе. Гадене и повръщане могат да се появят рано и по-късни датибременност. Това състояние се среща във всеки бъдеща майкаразлично. Някой рядко страда от неприятно усещане и главно през първия триместър. При други бременни жени повръщащите рефлекси могат да се появят няколко пъти на ден. Има няколко степени на патологично състояние.

Причините

Защо може да има подобно състояние при бъдещи майки? Има редица причини, които влияят на благосъстоянието на бременните жени и провокират повръщане.

• Развитието на чревна инфекция и обостряне на хронични заболявания на храносмилателния тракт може да предизвика повръщане на всеки етап от бременността.
• Тялото в някои случаи възприема плода като чужд обект, което причинява пристъпи на повръщане.
• В ранните етапи повръщането най-често се наблюдава след гадене заедно с киселини.
• Ранната токсикоза възниква поради липса на апетит.
• Чувствителността към миризми се увеличава и много "аромати" причиняват дискомфорт.
• Голямо влияние оказва повишеното производство на прогестерон, който е необходим за нормалното протичане на бременността и запазването на плода.
• Някои храни също могат да причинят гадене, последвано от повръщане. Тялото не приема определени храни по неизвестни причини.
• В края на бременността може да се наблюдава и токсикоза. Появата на това състояние през втория и третия триместър настъпва неочаквано.
• Повръщане в по-късните етапи може да се появи поради употребата на нискокачествени продукти, според стомаха. Това се дължи на повишената чувствителност на стомаха и червата по време на бременност.
• Преяждането също е причина за повръщане по време на бременност. Особено често това се случва преди момента на раждането. Тялото се опитва да се изчисти от излишния товар, за да улесни процеса на раждане.

Симптоми

Лесно е да се разпознае токсикозата при бъдещи майки. В зависимост от тежестта на симптомите има няколко степени на повръщане при бременни жени.

При първа степен бъдещата майка се чувства нормално.

o Запушванията се появяват не повече от пет пъти на ден, като най-често се наблюдават сутрин.

o Има лека загуба на тегло: не повече от 2-3 кг.

o Телесната температура не се повишава.

o Кръвното налягане може леко да се понижи.

o Има намаляване на сърдечната честота.

Втората степен на токсикоза е по-тежка.

o Повръщателни рефлекси се появяват до 10 пъти на ден.

o Има понижение на кръвното налягане.

o Повишена сърдечна честота.

o Бременната жена се чувства слаба и замаяна.

o При ходене до тоалетната може да има слаб мирис на ацетон, отделен от урината.

В третия етап не само състоянието на бъдещата майка се влошава, но има и заплаха от загуба на детето.

o Запушване се появява до 20-25 пъти на ден, което може да бъде по всяко време на деня.

o Всяко поглъщане на храна или течност предизвиква пристъп на повръщане.

o Повишава се телесната температура.

o Пулсът се увеличава.

o Уринирането става рядко.

o Лигавиците и кожата стават сухи.

Диагностика на повръщане при бременни жени

Не е трудно да се диагностицира патологично състояние при бъдеща майка.

• За да се определи тежестта на токсикозата, бременната жена ще трябва да премине клиничен преглед.
• Трябва да й бъде направен пълен тест за кръв и урина.
• Изследва се кръвна проба за нива на билирубин.
• Необходимо е да се изследва нивото на урея, азот, електролити с помощта на анализи.
• С помощта на тест за урина се изследва нивото на ацетон, протеинови съединения и жлъчни пигменти.
• За да се диагностицира дехидратацията, се изследва нивото на ht.

Усложнения

Каква е опасността от токсикоза по време на бременност?

• Ако повръщането се случва рядко, докато бъдещата майка се чувства добре, няма заплаха за тялото и нероденото бебе. Това състояние е временно и обикновено отзвучава до края на първия триместър.
• При чести пристъпи на повръщане на всеки етап от бременността съществува риск от дехидратация и нарушаване на водно-електролитния баланс.
• Възможна загуба на тегло и значително влошаване на състоянието на бъдещата майка.

Лечение

Какво можеш да направиш

• При лека степен на токсикоза бъдещата майка може да облекчи състоянието си.
• Обикновено признаците на ранна токсикоза спират до края на първия триместър.
• Бъдещата майка трябва да се храни често, но на малки порции.
• След като се събудите, без да ставате от леглото, можете да ядете бисквитка или ябълка.
• Не яжте храни, които ви карат да се чувствате гадени.
• Храната не трябва да е прекалено овкусена. Трябва да ограничите приема на солени храни, да изключите от диетата пикантни и пържени храни.
• За бременните е полезно да се разхождат на чист въздух.
• Сънят трябва да бъде поне 8 часа на ден.

Какво прави един лекар

Как може да се излекува състоянието на бъдещата майка? Ако по време на бременност се наблюдава умерена или тежка форма на токсикоза, лекарят може да предпише лечение за премахване на неприятните симптоми.

• Обикновено интравенозните лекарства се прилагат с капкомер. Тези лекарства помагат за намаляване на интоксикацията на тялото, както и запълване на загубата на полезни микроелементи.
• Приемът на антиеметични лекарства е рядък поради отрицателното въздействие на тези лекарства върху нероденото дете.
• Назначаването на физиотерапия помага за подобряване на общото състояние на бъдещата майка.
• При тежка степен на токсикоза бременната жена се лекува в болница под постоянно наблюдение на лекари.
• Ако лечението не доведе до положителни резултати и се появят опасни симптоми, съществува възможност за изкуствено прекъсване на бременността. Тези симптоми включват пожълтяване на кожата и очите, развитие на тахикардия, както и нервни разстройства.

Предотвратяване

Предотвратяването на токсикоза не винаги е възможно. Мерките за превенция включват:

• Чести, но порционни хранения;
• Редовни разходки на чист въздух и често проветряване на стаята;
• Хранене на пресни зеленчуци и плодове, както и здравословна храна;
• Пълна почивка и избягване на стресови ситуации.

III степен - тежък (прекален)повръщане на бременни жени. Общото състояние на жената рязко се влошава. Повръщането се случва до 20-25 пъти на ден, понякога при всяко движение на пациента. Нарушение на съня, адинамия. Загубата на телесно тегло е до 8-10 кг. Кожата и лигавиците стават сухи, езикът е обложен. Телесната температура се повишава (37,2-37,5 ° C). Тахикардия до 110-120 удара / мин, кръвното налягане се понижава. Бременните жени не задържат нито храна, нито вода, което води до дехидратация и метаболитни нарушения. Нарушават се всички видове метаболизъм. Дневната диуреза е намалена, ацетонурия, често белтък и отливки в урината. Понякога съдържанието на хемоглобин в кръвта се увеличава, свързано с дехидратация.

При кръвни изследвания хипо- и диспротеинемия, хипербилирубинемия, повишен креатинин; изместване на киселинно-алкалния баланс към ацидоза. При изследване на електролитите се установява понижение на калий, натрий и калций.

Проявите на ранна токсикоза на бременни жени трябва да се разграничат от редица заболявания, при които също се отбелязва повръщане (хранително отравяне, гастрит, панкреатит, холелитиаза, рак на стомаха, невроинфекция и др.).

Лечението на пациенти с повръщане на бременни жени трябва да бъде комплексно и диференцирано, с едновременно многостранно въздействие върху различни аспекти на патогенезата на заболяването.

Комплексната терапия на повръщане при бременни жени включва лекарства, които засягат централната нервна система, нормализират ендокринните и метаболитни нарушения (по-специално водно-електролитен баланс), витамини. По време на лечението е необходимо да се спазва лечебно-профилактичен режим. Невъзможно е да се поставят двама такива пациенти в отделението, тъй като възстановяващата се жена може да претърпи рецидив на заболяването под въздействието на пациент с продължително повръщане.

За нормализиране на функцията на централната нервна система се използва електросън или електроаналгезия. Продължителността на експозицията е 60-90 минути. Курсът на лечение се състои от 6-8 сесии. Хипносугестивната терапия може да се използва за въздействие върху централната нервна система. Добър ефект дават различни варианти за рефлексотерапия.

За борба с дехидратацията на тялото, детоксикация и възстановяване на CBS се използва инфузионна терапия в количество от 2,0-2,5 литра на ден. Разтвор на Рингер-Лок (1000-1500 ml), 5,0% разтвор на глюкоза (500-1000 ml) с аскорбинова киселина (5,0% разтвор 3-5 ml) и инсулин (на базата на 1 единица инсулин на 4,0 g сухо вещество глюкоза) . За коригиране на хипопротеинемия при бременни жени с изключително тежък курс е възможно да се използва албумин (10,0 или 20,0% разтвор в количество от 100-150 ml), прясно замразена плазма. Избраното лекарство в момента е разтвор на хидроксиетил нишесте. В случай на нарушение на CBS се препоръчва интравенозно приложение на натриев бикарбонат (5,0% разтвор) или лактозол и др.В резултат на елиминирането на дехидратацията и загубата на соли, както и дефицита на плазмени протеини, състоянието на пациентите се подобряват бързо.

За потискане на възбудимостта на центъра за повръщане могат да се използват церукал, торекан, дроперидол и др.. Основното правило на лекарствената терапия при тежко и умерено повръщане е парентералният метод на приложение за 5-7 дни (до постигане на траен ефект) .

Комплексната терапия на повръщане при бременни жени включва интрамускулни инжекции на витамини (B 1, B 6, B 12, C) и коензими (кокарбоксилаза). Използвайте лекарства (малки транквиланти), които имат седативен ефект върху централната нервна система и спомагат за намаляване на повръщането. Лекарството има продължителна антихистаминова активност.

Критериите за достатъчност на инфузионната терапия са намаляване на дехидратацията и повишаване на тургора на кожата, нормализиране на стойността на хематокрита, увеличаване на диурезата и подобряване на благосъстоянието. Комплексната терапия продължава до стабилно спиране на повръщането, нормализиране на общото състояние, постепенно увеличаване на телесното тегло. Извлек се прави 5-7 дни след спиране на повръщането.

Неефективността на терапията е индикация за прекъсване на бременността. Показания за прекъсване на бременността са:

непрекъснато повръщане;

Нарастваща дехидратация на тялото;

Прогресивна загуба на тегло;

Прогресивна ацетонурия в рамките на 3-4 дни;

Тежка тахикардия;

Нарушаване на функциите на нервната система (адинамия, апатия, делириум, еуфория);

Критична е билирубинемията (до 40-80 µmol/l) и хипербилирубинемията от 100 µmol/l;

Иктерично оцветяване на склерата и кожата;

Субфебрилно състояние.

Основата за предотвратяване на ранна токсикоза е идентифицирането и елиминирането на психогенни фактори и подобряването на жените с хронични заболявания на черния дроб, стомашно-чревния тракт и др. преди бременността.

Слюноотделяне (птиализъм) може да придружава повръщане на бременни жени, рядко се появява като независима форма на ранна токсикоза. При силно слюноотделяне на ден бременната жена може да загуби 1 литър течност. Обилното слюноотделяне води до дехидратация на тялото, хипопротеинемия, мацерация на кожата на лицето, влияе негативно на психиката, телесното тегло намалява.

Лечението на силно слюноотделяне трябва да се извършва в болница. Назначете вода за уста с инфузия на градински чай, лайка, дъбова кора, разтвор на ментол, както и средства, които намаляват слюноотделянето (церукал, дроперидол). При голяма загуба на течност се предписват интравенозно разтвори на Ringer-Locke, 5,0% глюкоза, разтвор на хидроксиетил нишесте. При значителна хипопротеинемия, според строги показания, се използват разтвори на албумин и прясно замразена плазма. Добър ефект се постига по време на хипноза, акупунктура. За предотвратяване и премахване на мацерация на кожата на лицето със слюнка се използва смазване с цинкова паста, паста Lassar или вазелин.

Дерматози на бременни жени- редки форми на ранна токсикоза. Това е група от различни кожни заболявания, които се появяват по време на бременността и изчезват след края й. Дерматозите се проявяват под формата на сърбеж, уртикария, херпесни обриви.

Най-честата форма на дерматоза е сърбеж по време на бременност ( пруритус при бременност). Сърбежът може да се появи в първите месеци и в края на бременността, да бъде ограничен до областта на външните гениталии или да се разпространи по цялото тяло. Сърбежът често е мъчителен, причинявайки безсъние, раздразнителност или депресивно настроение. Сърбежът по време на бременност трябва да се разграничава от заболявания, които са придружени от сърбеж: захарен диабет, гъбични кожни заболявания, трихомониаза, алергични реакции.

Лечението се състои в предписване на десенсибилизиращи седативи (дифенхидрамин, пиполфен), витамини В 1 и В 6 и общо ултравиолетово облъчване.

Тетания на бременни жени (tetania gravidarum) се проявява с мускулни спазми на горните крайници ("ръката на акушер"), по-рядко на долните крайници ("крак на балерина"), лицето ("рибешка уста"). Основата на заболяването е намаляване или загуба на функцията на паращитовидните жлези и в резултат на това нарушение на калциевия метаболизъм. При тежки случаи на заболяването или обостряне на латентна тетания по време на бременност, бременността трябва да бъде прекъсната. За лечение се използват паратироидин, калций, дихидротахистерол, витамин D.

Остеомалация по време на бременност (остеомалация на бременността) е изключително рядък в изразената си форма. Бременността в тези случаи е абсолютно противопоказана. По-често се наблюдава изтрита форма на остеомалация - симфизиопатия. Заболяването е свързано с нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм, декалцификация и омекване на костите на скелета. Основните прояви на симфизиопатията са болка в краката, тазовите кости, мускулите. Има обща слабост, умора, парестезия; походката ("патица") се променя, сухожилните рефлекси се увеличават. Палпацията на срамната става е болезнена. На рентгенови снимки на таза понякога се открива разминаване на костите на пубисната става, но за разлика от истинската остеомалация, няма разрушителни промени в костите. Изтритата форма на остеомалация е проява на хиповитаминоза D.

Добър ефект при лечението на заболяването е използването на витамин D, рибено масло, общо и локално ултравиолетово облъчване, прогестерон.

Остра жълта чернодробна атрофия (atrophia heratis blava acuta) е изключително рядко и може да бъде резултат от прекомерно повръщане при бременност или да се появи самостоятелно. В резултат на мастна и протеинова дегенерация на чернодробните клетки настъпва намаляване на размера на черния дроб, възникване на некроза и атрофия на черния дроб. Заболяването е изключително тежко (интензивна жълтеница, сърбеж, повръщане, конвулсивни припадъци, кома), обикновено води до смърт на пациента.

Лечението се състои в незабавно прекъсване на бременността, въпреки че прекъсването на бременността рядко подобрява прогнозата.

Бронхиална астма по време на бременност (бронхиална астма на бременността) е много рядко. Причината за заболяването е хипофункция на паращитовидните жлези и нарушен калциев метаболизъм.

Лечението включва назначаването на калциеви препарати, витамини от група В, успокоителни. Бронхиалната астма при бременни жени трябва да се диференцира от екзацербация на бронхиална астма, съществувала преди бременността.

Профилактиката на ранната токсикоза се състои в навременното лечение на хронични заболявания, премахване на психическия стрес и неблагоприятните ефекти на външната среда. От голямо значение е ранната диагностика и лечение на началните (леки) прояви на токсикоза и следователно предотвратяването на развитието на тежки форми на заболяването.

Тестови въпроси:

1. Назовете основните форми на ранна токсикоза.

2. Класификация на повръщането на бременни жени според тежестта.

3. Клиника на леко повръщане на бременни жени.

4. Клиника на средна степен на повръщане на бременни жени.

5. Клиника на тежко повръщане на бременни жени.

6. Обемът на лечение за леко повръщане на бременни жени.

7. Обемът на лечението със средна степен на повръщане на бременни жени.

8. Обемът на лечението при тежко повръщане на бременни жени.

9. Показания за прекъсване на бременността при повръщане на бременни.

10. Тактика при остра жълта чернодробна атрофия.

Задача №1

Бременна жена на 24 години постъпва в отделението с оплаквания от гадене, повръщане 3-5 пъти на ден, по-често след хранене, безапетитие, раздразнителност. През изминалата седмица се наблюдава намаляване на телесното тегло с 1 кг. Периодът на бременност е 6-7 седмици.

Общото състояние при постъпване е задоволително. Телесната температура е нормална. Кожа и лигавици с нормален цвят и влажност. Пулс 90 bpm. Кръвно налягане 120/70 mm Hg. Изкуство.

Анализ на кръв и урина без патологични промени.

Диагноза? План за управление?

Задача №2

В отделението с линейка е откарана 21-годишна бременна жена. Бременност 7-8 седмици. Оплаквания от постоянно гадене, повръщане 15-16 пъти или повече на ден, не задържа храна. Слабост, апатия. За 10 дни, намаляване на телесното тегло с 3,5 кг.

Състоянието на пациента е средно тежко, отпаднал, миризма на ацетон от устата. Температурата е субфебрилна, кожата е иктерична, суха. Пулс 110 bpm за 1 мин, слабо пълнене и напрежение. Кръвно налягане 90/60 mm Hg. Изкуство. Сърдечните звуци са заглушени. Езикът е обложен с бяло покритие, сух. Коремът е мек и неболезнен. Диурезата се намалява до 400 ml на ден. В кръвта, повишаване на остатъчния азот, урея, билирубин, намаляване на съдържанието на албумини, холестерол, калий, хлориди. При анализа на урината, протеина и цилиндрурията реакцията към ацетон е рязко положителна.

Диагноза? План за управление?

Продължителността на урока е 180 минути.

Цел на урока: изследване на етиологията, патогенезата, клиничните прояви на прееклампсия, диагностични методи и допълнителни методи за изследване, принципите на терапия и профилактика на тази патология: избор на метод и време на раждане в зависимост от тежестта на прееклампсията; необходимостта от взаимодействие между акушер-гинеколог и анестезиолог за разработване на план за интензивно лечение на прееклампсия.

Ученикът трябва да знае: Дефиниране на понятието прееклампсия, класификация, патогенеза, клиника, диагноза, диференциална диагноза; Терапия по време на бременност, раждане, следродилен период; Влиянието на тази патология върху майчината и перинаталната заболеваемост и смъртност: Значението на триадата на Zangemeister в диагностиката на тази патология, клинична и лабораторни методиизследвания (офталмоскопия, ултразвук, хемостазиограма, кардиомониторинг и др.); Фармакологични лекарства, използвани при лечението на прееклампсия, основните принципи на интензивно лечение и спешна помощ медицински грижипри тежки форми на заболяването, както и принципите на раждането и избора на метод на раждане при тази патология.

Ученикът трябва да може: събиране на анамнеза, преглед на бременната жена, оценка на данните от лабораторни и допълнителни изследвания, поставяне на диагноза и оценка на тежестта на прееклампсията, предписване на лечение.

Място на класа: отделение на отделението по патология на бременни жени, отделение за интензивно лечение (отделение за еклампсия), занималня.

Оборудване: истории на заболяването, таблици, сърдечен монитор, ехограф, апарат за кръвно налягане, инфузионна помпа, спешен комплект за еклампсия.

План на урока:

Организационни въпроси, обосновка на темата на урока - 10 минути.

Контрол на изходното ниво на знанията на учениците – 35 минути.

Теоретичен анализ и демонстрация на бременни жени с прееклампсия, анализ на историята на раждането им. Обучение по метода на изследване и откриване на клиничните прояви на заболяването, оценка на показателите на допълнителни методи за изследване. Изучаване на принципите на рационалната терапия и оценка на нейната ефективност. Демонстрация на спешен комплект за еклампсия - 140 минути.

Обобщаване на урока домашна работа- 5 минути.

Прееклампсияе синдром на функционална недостатъчност на множество органи, който се развива на фона на бременността и е патофизиологично свързан с нея. Прееклампсията се появява през втората половина на бременността, след раждането симптомите на прееклампсия намаляват и при повечето жени напълно изчезват. По този начин етиологичният фактор за появата на прееклампсия е бременността.

Честотата на прееклампсията остава висока (средно от 10 до 30%) и няма тенденция към намаляване. Значително по-често прееклампсията се среща при бременни с екстрагенитална патология (бъбречни заболявания, на сърдечно-съдовата системаи др.), при стари и млади първородни, при жени от социално-икономически неравностойна група от населението. Прееклампсията се счита за наследствено предразположена и по-често се среща при бременни жени, чиито близки роднини (майки, сестри) са страдали от прееклампсия.

В съвременното акушерство, заедно с термина "гестоза", се използват термините "OPG-гестоза" ( Отеки, Протеинурия, Жхипертония), „късна токсикоза“, „нефропатия“, в чужбина - „токсемия на бременни жени“, „прееклампсия“, „хипертония, предизвикана от бременност“ и др. Разнообразието от термини, обозначаващи това усложнение на бременните жени, се дължи на факта, че истинска причинаЗаболяването все още остава неизяснено, което се потвърждава от използваните по-рано термини, които отразяват постоянното търсене на причините за това усложнение на бременността - "алергоза", "невроза", "нефрозонефрит".

Постоянното търсене на причините за прееклампсия е продиктувано от тъжната статистика на майчината смъртност: прееклампсията е сред първите три водещи причини за смърт при жени, които изпълняват репродуктивни функции.

Сегашното разбиране за причините за прееклампсията включва повече от 20 теории.

: Те включват: Инфекциозни; интоксикация (терминът "токсикоза на бременни жени"); бъбречна; хемодинамични; Теория на интоксикацията и увреждането на ендотела; Ендокринологични; Плацента (морфологични промени в плацентата, нарушено производство на хормони). Някои от тези теории в момента представляват само исторически интерес. От добре познатите съвременни теории за появата на гестоза заслужават внимание кортиковисцералната (неврогенна), имуноалергичната и адаптивната. Повечето изследователи са склонни да смятат, че появата на прееклампсия е полиетиологична.

Според съвременните концепции прееклампсията се разглежда като генетично обусловенинедостатъчност на процесите на адаптиране на тялото на майката към новите условия на съществуване, които възникват с развитието на бременността. Прееклампсията е сложен симптомокомплекс от метаболитни нарушения, изразяващи се в разрушаване на функциите на централната и вегетативната, ендокринната и имунната системи, системата за хомеостаза, сърдечно-съдовата система, дисфункция на черния дроб, бъбреците и майката-плацента- система на плода.

Голяма роля в развитието на усложненията на бременността принадлежи на комплекса от нарушения на процесите на трофобластна инвазия и гестационно преструктуриране на спиралните артерии, свързани с жизнената активност на плода и плацентата. С напредването на бременността всички органи и системи на тялото на майката в една или друга степен се включват в процеса на адаптация. Промените в тях са от вторичен характер и се дължат на първични нарушения, възникващи във фетално-плацентарния комплекс. Нарушаването на гестационната трансформация на спиралните артерии драматично нарушава функцията на плацентата и утероплацентарния кръвен поток. В резултат на това в маточно-плацентарния комплекс се образуват вещества, които повишават кръвното налягане на майката.

През втората половина на бременността в организма на бременната настъпват редица физиологични промени, предразполагащи към развитие на прееклампсия. Това са: Увеличаване на обема на циркулиращата кръв до 150% от първоначалното ниво; умерено повишаване на периферното съпротивление; Образуване на маточно-плацентарния кръвен поток; Повишен белодробен кръвоток с тенденция към хипертония; Частична оклузия в системата на долната празна вена; измерена хиперкоагулация; Увеличаване на скоростта на гломерулна филтрация поради увеличаване на ефективния бъбречен плазмен поток; Умерена протеинурия (повече от 300 mg на ден); Намалена абсорбция в тубулите; Забавяне на натриевата реабсорбция поради прогестерон; Увеличаване на алдостерона в кръвта с 20 пъти.

Основните патофизиологични аспекти на развитието на прееклампсията са: 1. Нарушение на микроциркулацията, артериолен спазъм, ендотелна дисфункция, промени във вътресъдовия обем (намаляване на плазмения обем, повишаване на хемоглобина и хематокрита), прогресивно намаляване на резистентността към пресорното действие на катехоламини и ангиотензин; II. Коагулацията на кръвта е нарушена (развива се хроничен синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация). Увреждането на бъбреците се проявява под формата на гломерулна ендотелиоза, която има почти пълна прилика с мембранния гломерулонефрит. Прекомерното освобождаване на ренин и ангиотензин, повишаване на активността на алдостерона, намаляване на детоксикационните и протеинообразуващите функции на черния дроб, развитието на бъбречна недостатъчност на фона на исхемия, задържане на течности в интерстициалното пространство и метаболитна ацидоза са наблюдаваното. С прогресирането на гестозата се развива мозъчен оток, церебрален вазоспазъм, кръвоизливи, които се проявяват с мозъчни симптоми и поява на гърчове. Нарушаването на маточно-плацентарния кръвен поток води до вътрематочна хипоксия на плода и неговото недохранване.

Прееклампсията има широк спектър от клинични прояви, което се отразява в класификацията на това заболяване според клиничните признаци. Гестозата се разделя на 4 форми: водянка, гестационна нефропатия (лека, умерена, тежка), прееклампсия и еклампсия. Различните форми на гестоза се считат за етапи на един патологичен процес, но всеки от тях изисква определени диагностични и терапевтични мерки.

В чуждестранната класификация се разграничават хипертония на бременни жени, прееклампсия и еклампсия на бременни жени. Недостатъкът на тази класификация е групирането на леки и тежки форми на заболяването в една група.

Световната здравна организация (1989) предлага следната класификация:

1. Артериална хипертония на бременни без протеинурия.

2. Протеинурия на бременни жени.

3. Прееклампсия - комбинация от артериална хипертония с протеинурия.

4. Еклампсия.

5. Скрита артериална хипертония, латентно бъбречно заболяване и други заболявания, които се проявяват само по време на бременност.

6. Известни по-рано заболявания, придружени от артериална хипертония.

7. Прееклампсия и еклампсия, усложняващи известни преди това:

артериална хипертония,

Заболяване на бъбреците.

Международна класификация на болестите X ревизия (ICD X: 010-016), 1998 г., адаптирана от Руското дружество на акушер-гинеколозите, 2006 г.:

Според тази класификация всеки вид прееклампсия се разделя според времето на възникване: на такива, възникнали по време на бременност, по време на раждане и в първите 48 часа от следродовия период.

Някои експерти посочват моносимптомноформи на гестоза: хипертония на бременни жени, протеинурия на бременни жени. Почти всички акушер-гинеколози признават необходимостта от отделяне на гестозо: На "чист"които се срещат при соматично здрави жени; И "комбиниран", които се развиват на фона на екстрагенитални заболявания, предхождащи бременността.

Класическата триада от симптоми на прееклампсия (оток, протеинурия и хипертония), описана през 1913 г. от немския акушер Zanggemeister, се дължи на редица патогенетични фактори, които са взаимосвързани и са прояви на нарушения на жизнените функции на тялото. Клиниката на гестозата и нейната диагноза се основава на дефинирането на симптомите на триадата на Zangenmeister.

Повечето лека формапрееклампсията е водянка бременна, което се проявява с оток. Има 4 степени на тяхното разпространение: 1 степен - подуване на краката, 2 степен - подуване на краката и корема, 3 степен - подуване на краката, корема и лицето, 4 степен - анасарка. Динамиката на увеличаване на телесното тегло на бременна жена поради оток се увеличава - повече от 350 g на седмица. Намалена дневна диуреза. Дефицитът на освобождаване на вода може да достигне 30-60% или повече. Лечението на тази форма на гестоза може да се извърши амбулаторно, но с увеличаване на отока бременната жена се хоспитализира в болница. Водянка на бременни жени може да премине в следващия етап на гестоза - нефропатия на бременни жени.

Класически знаци нефропатияса оток, протеинурия и хипертония. Класическата "триада" от симптоми се наблюдава в 50% от случаите. Понастоящем клиничният ход на прееклампсията се характеризира със замъгляване на курса и увеличаване на броя на асимптоматични и атипични форми на заболяването. По-редките форми включват моносимптомна гестоза: хипертония при бременни жени и протеинурия. Въпреки това, тези форми на гестоза са не по-малко опасни.

Обичайно е да се разграничават три степени на нефропатия (Таблица 13.1).

Таблица 13.1

Това разделение не винаги се оправдава на практика, следователно, за да се оцени тежестта на гестозата, е препоръчително да се използва скалата на Wittlinger или Goek, която ви позволява да обективизирате някои клинични признаци (Таблици 13.2, 13.3). Оценката на тежестта на прееклампсията се извършва в точки. Сумата от 2 до 10 точки - лека степен на нефропатия, от 11 до 20 точки - умерена степен на нефропатия, повече от 20 точки - тежка нефропатия.

Таблица 13.2

Скала на Витлингер

Таблица 13.3

Практически е полезно средното кръвно налягане да се определи по формулата:

=

Обикновено средното кръвно налягане не трябва да надвишава 100 mm Hg. чл., увеличение на скоростта с 15 mm Hg. показва началото на заболяването.

За диагностициране на прееклампсия бременните жени трябва да бъдат претеглени, измерване на кръвното налягане на двете ръце, ежеседмично изследване на урината през третия триместър на бременността, извършване на обстоен акушерски преглед и други специалисти (окулист, терапевт, невропатолог и др.). ) трябва да бъдат включени, ако е необходимо. Приложете тест за тъканна хидрофилност по McClure-Aldrich (определя се "блистер" след интрадермално инжектиране на 0,9% NaCl, който преминава за по-малко от 35 минути с оток). Определянето на протеинурията и контролът на диурезата са от традиционно значение. Диагнозата на бъбречната дисфункция заслужава специално внимание. За тази цел се определят нивото на протеинурия и цилиндрурия в единични и дневни проби от урина, относителната плътност на урината и дневната диуреза в пробата от урина според Зимницки (изостенурията и никтурията са характерни за прееклампсията). Показателите за биохимичен кръвен тест също имат диагностична стойност: хипопротеинемия, намаляване на съотношението албумин-глобулин под единица, повишаване на съдържанието на урея и креатинин и др. Важна роля играе изследването на системата за коагулация на кръвта, при което е възможна тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите до 160 хиляди и по-малко), увеличаване на продуктите на разграждане на фибрин. Офталмоскопията е информативен метод за оценка на състоянието на съдовете на фундуса, който разкрива ангиопатия, кръвоизливи, оток и отлепване на ретината.

Известно е, че гестозата е прогностично неблагоприятно усложнение на бременността не само за майката, но и за плода: на фона на хода на гестозата се развива фетоплацентарна недостатъчност, водеща до фетална хипотрофия, а понякога и до неговата антенатална или интранатална смърт . По този начин, за да се оцени състоянието на плода по време на бременност, се извършва динамично ултразвуково изследване с доплерометрия на съдовете на маточно-фетоплацентарната система, кардиомониторинг.

Прееклампсията се диференцира от бъбречни заболявания (гломеруло- и пиелонефрит), хипертония.

Следващият етап от развитието на гестозата е прееклампсия. В допълнение към признаците, характерни за нефропатия, се появяват симптоми на мозъчно-съдов инцидент, повишено вътречерепно налягане и мозъчен оток: главоболие, замъглено зрение, болка в епигастричния регион, гадене, повръщане, сънливост, намален отговор на външни стимули или, обратно, възбуда и еуфория. Продължителността на прееклампсията може да бъде от няколко часа до няколко минути.

Най-високата форма на гестоза е еклампсия- най-тежката форма на прееклампсия, чиято основна проява са конвулсии със загуба на съзнание на фона на вазоспазъм, кръвоизливи и мозъчен оток. Припадъците могат да се появят внезапно, но по-често се развиват на фона на симптомите на прееклампсия. Клиничните прояви на еклампсия се развиват в определена последователност. Има 4 етапа на конвулсивен припадък: 1-ви етап - фибриларни контракции на мускулите на лицето; 2-ри етап - тонични конвулсии с дихателна недостатъчност и загуба на съзнание; 3-ти етап - клонични конвулсии, в разгара на припадъка кръвното налягане се повишава рязко, появяват се кръвоизливи, прогресира церебрален оток (същите промени се появяват в белите дробове и други паренхимни органи); 4-ти етап - разрешаване.

Усложнения на еклампсия: сърдечна недостатъчност, белодробен оток, церебрална кома, мозъчен кръвоизлив, кръвоизлив в ретината, чернодробна и бъбречна недостатъчност, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, преждевременно отделяне на нормално разположена плацента, хипоксия и смърт на плода.

При тази патология всички манипулации (вагинален преглед, венепункция и др.) се извършват под анестезия с маска. Ако има предвестници на пристъп на еклампсия, дроперидол 5-10 mg се прилага в комбинация със седуксен 5-10 mg. Ако конвулсивната готовност не е спряна, тогава допълнително се прилагат промедол 20 mg или пиполфен 25-50 mg. При настъпване на пристъп се въвежда разширител на устата, захваща се езикът с езикодържател, започва се асистирана вентилация с маска или се преминава към изкуствена белодробна вентилация, интравенозно се прилагат лекарства, както при предшествениците на еклампсия. Антихипертензивната терапия започва на фона на медикаментозна терапевтична и защитна схема. Провежда се стриктен контрол на дихателната честота и сърдечния ритъм на пациента. Успоредно с това се провежда инфузионна терапия, за да се попълни BCC.

При тежки форми на гестоза може да се развие HELLP синдром, който получи името си от първите букви на клиничните прояви: H - земолиза (хемолиза), EL - ЕЛнамалени чернодробни ензими (повишени нива на чернодробни ензими), LP - Лниски тромбоцити (нисък брой на тромбоцитите).

Синдромът HELLP обикновено се появява през третия триместър на бременността. Клиничната картина на заболяването се характеризира с бързо нарастване на симптомите. Началните прояви са неспецифични и включват главоболие, отпадналост, неразположение, гадене, повръщане, болка в корема и особено в дясното подребрие. Най-характерните прояви на заболяването: жълтеница, повръщане с кръв, кръвоизливи на местата на инжектиране, прогресираща чернодробна недостатъчност, конвулсии, кома.

Един от основните симптоми на синдрома HELLP е хемолизата, която се проявява чрез наличието на набръчкани и деформирани еритроцити в кръвна натривка, полихромазия. Разрушаването на червените кръвни клетки води до освобождаване на фосфолипиди и интраваскуларна коагулация - хроничен DIC.

ТЕРАПИЯ НА ГЕСТОЗА

Лечението на прееклампсия е препоръчително да се извършва съвместно с анестезиолог-реаниматор. Лечението на прееклампсия трябва да бъде патогенетично обосновано и да зависи от тежестта на прееклампсията. При всяка тежест на прееклампсията основата е онкоосмотерапията. Терапията включва и въздействие върху централната нервна система(концепцията за терапевтичен и защитен режим според Строганов), антихипертензивна терапия (лекарства с централно и периферно действие, ганглиоблокери, магнезиева терапия), елиминиране на съдови нарушения, хиповолемия, хроничен DIC, нормализиране на водно-електролитния, протеиновия, въглехидратния баланс киселинно-алкален баланс на кръвта, маточно-плацентарен кръвоток и др.

Когато провеждате терапия, трябва да координирате назначаването с анестезиолога и да спазвате следните разпоредби:

Въздейства върху централната нервна система с цел създаване на терапевтичен и защитен режим;

Премахване на хиповолемия;

Отстранете генерализирания вазоспазъм (магнезиева терапия);

Подобряват кръвообращението в бъбреците и стимулират уринарната им функция;

Регулиране на водно-солевия метаболизъм;

Нормализиране на метаболизма и съдовата пропускливост;

Нормализира реологичните и коагулационните свойства на кръвта;

Провеждане на антиоксидантна терапия;

Профилактика и лечение на вътрематочна хипоксия и хипотрофия на плода;

Предотвратяване на влошаване на прееклампсията чрез навременно щадящо раждане;

Родете с адекватна анестезия (за предпочитане епидурална анестезия), ранна амниотомия, като използвате контролирана нормотерапия

анамнеза.Наследствеността не е обременена. Тя страда от много детски инфекции, като възрастна страда от пневмония, цистит и фрактура на дясната фибула. Менструация от 13-годишна възраст, цикълът се установява след 1 година, менструацията идва след 30 дни, продължава 5-6 дни, безболезнена, обилна. След брака характерът на менструалния цикъл не се е променил. Последната менструация беше от 1 до 5.10. 1981 Сексуален живот от 20, първи брак. Съпругът ми е на 26 години и е здрав. През първите три години съпрузите са били защитени с презерватив, по време на миналата годинане са били защитени. Бели не безпокойте, функции Пикочен мехури ректума не са счупени.

Протичането на истинска бременност.Една жена смята себе си за бременна, тъй като има забавяне на менструацията за 6-7 седмици. Отначало се чувстваше задоволително, сутрин беше отбелязано гадене. През последните 10 дни обаче състоянието й се е влошило значително. Имаше повръщане, първо сутрин, след това след всяко хранене. Сънят е нарушен, телесната температура започва да се повишава (вечер до 37,4 ° C). Отслабна с 3 кг за 10 дни. Отбелязано значително намаляване на отделената урина. С тези оплаквания пациентът е потърсил лекарска помощ.

Общ и специален преглед.Жена с правилна физика, умерено хранене. Кожата и видимите лигавици са бледорозови. Подкожният мастен слой е умерено развит. Телесно тегло 67 кг, височина 169 см. Телесна температура 37, GS. Регионалните лимфни възли не са увеличени. Пулс 90 в минута, ритмичен, задоволително изпълване и напрежение. АН 100/60 mmHg (преди това беше в рамките на 120/80 mm Hg). Езикът е влажен, леко обложен в корена с белезникав налеп. Лоша миризма на ацетон от устата. От страна на гръдните органи не са открити патологични промени. Коремът е равномерно включен в акта на дишане, заоблен, безболезнен при повърхностна и дълбока палпация. Симптомът на Пастернацки е отрицателен.

Вагинален преглед. Външните полови органи и влагалището са развити нормално, нераждала жена. Тежка цианоза на лигавицата на влагалището и влагалищната част на шийката на матката. Шийката на матката е с цилиндрична форма, когато се гледа в огледалата, не е ерозирана. От външния фаринкс, умерено отделяне от лигавичен характер. Матката е увеличена като в 6-7 седмица от бременността, омекнала, в правилна позиция, с гладка повърхност, подвижна, неболезнена. Симптомите на Horvitz - Gegar и Snegirev са положителни. Знакът на Пискачик е отрицателен. Вагинални сводове без инфилтрати.

За какво усложнение на бременността говорим?

Диагностика на ранна токсикозав тази бременна жена не е трудно. Наистина, ако млада жена с нормален менструален цикъл не е получила следващата си менструация навреме и след 6-7 седмици. след това се появяват гадене, повръщане и други признаци на ранна токсикоза и обективен преглед определя бременността от 6-7 седмици, явленията на токсикоза и дехидратация, всичко това показва пряка връзка на заболяването (повръщане) с бременността.

Ранна токсикоза (гестоза)се срещат относително често. Леко повръщане се наблюдава при приблизително 50% от бременните жени, тежко - при 0,5%. На пръв поглед може да изглежда, че тези цифри не предизвикват голямо безпокойство. Наистина, лекото повръщане е сравнително невинно и изчезва от само себе си без никакво лечение, докато тежкото (неконтролируемо) повръщане, въпреки че е опасно заболяване, рядко се отбелязва. Подобна преценка обаче не може да се счита за правилна. Анализът на хода на ранната гестоза при бременни жени предполага, че леките и тежките форми на повръщане са само различни етапи от един и същ патологичен процес. Следователно, при наличието на подходящи условия, леките форми на заболяването могат относително бързо да преминат в по-тежки.

Често симптоматиката на ранната гестоза се свежда само до наличието на акт на повръщане. Но самото повръщане е само една от многото прояви на болестта, в чието развитие участват множество промени в нервната, сърдечно-съдовата, храносмилателната, отделителната и други системи на тялото. Всички тези нарушения и в тяхната съвкупност представляват сложен клиничен синдром на ранна токсикоза.

Има много теории, които се опитват да обяснят патогенеза на ранна токсикоза.Не се признава позицията, че повръщането на бременни жени обикновено се случва на фона на значителни промени в неврохуморалната регулация на тялото. Значителна роля играят и нарушенията на рефлексните реакции на майчиния организъм в отговор на дразнене на нервните окончания на матката от импулси, излъчвани от феталното яйце. От голямо значение в патогенезата на повръщането на бременни жени са дисфункциите на централната нервна система, свързани с характеристиките на нейния тип и промените в състоянието на тази система поради минали заболявания, невропсихични шокове. Трябва да се отбележи, че историята на нашата жена е обременена с много заболявания и това може да създаде преморбиден фон за развитие на ранна токсикоза.

Напоследък повръщането на бременни жени се разглежда от гледна точка на кортико-висцералната патология, докато важна роля се отдава на медианните образувания на мозъка, като се има предвид постоянният ход на повръщане при редица пациенти и високата ефективност на лечение с невролептични лекарства. В патогенезата на повръщането на бременни жени определено място заема хормонален дисбаланс. Клиничните наблюдения показват, че изразените форми на ранна токсикоза са по-чести при многоплодна бременности образуване на мехури. Отбелязано е съвпадение във времето на пика на секрецията на хорион гонадотропин и началото на повръщане. При ранна токсикоза се установява повишаване на активността на парасимпатиковите апарати на хипоталамуса.

При бременни жени, страдащи от повръщане, функцията на надбъбречната кора се променя, което се изразява в намаляване на секрецията на кортикостероиди. Някои изследователи свързват появата на ранна токсикоза с дефицит на естроген в тялото на бременна жена.

Те се опитват да обяснят повръщането на бременни жени с алергизацията на тялото в отговор на навлизането на трофобластни елементи в кръвта на майката. Ролята на имуноконфликта в развитието на тази патология се изучава внимателно. Трябва да се обърне внимание и на по-честата поява на повръщане при бременни със заболявания на стомашно-чревния тракт.

По този начин, според съвременните концепции, повръщането на бременни жени може да се разглежда като следствие от нарушения на невроендокринно-метаболитната регулация, които могат да бъдат свързани с предишни заболявания, характеристики на развитието на тази бременност и влиянието на неблагоприятните фактори на околната среда върху тяло на бременна жена. Въпреки това, водещата роля в патогенезата на тази патология, разбира се, принадлежи на нарушенията на функционалното състояние на централната нервна система. Представените тук данни са от голямо практическо значение за правилното разбиране на методите и принципите на терапия на това усложнение на бременността, което ще бъде разгледано по-долу.

Повръщането при бременност е сложен клиничен синдром, характеризиращ се с храносмилателни нарушения, водещи до загуба на течности, промени в метаболизма и електролитния баланс и въглехидратен дефицит. Силното повръщане на фона на значителна загуба на храносмилателни сокове е придружено от значителни нарушения на водно-солевия метаболизъм.

Известно е, че при здрави хора на ден през стомаха и червата се отделят и реабсорбират около 8 литра храносмилателни сокове, които произхождат от кръвната плазма и съдържат голямо количество катиони и аниони. Загубата на храносмилателни сокове, наблюдавана при повръщане, води до воден дефицит, но в много по-голяма степен - до електролитни нарушения. При дехидратация на тялото в резултат на повръщане се нарушава функцията на бъбреците, което се изразява в намаляване на минутната диуреза и повишаване на концентрацията на метаболитни продукти в кръвта. В кръвната плазма се увеличава съдържанието на натриеви и калиеви йони.

Храносмилателни нарушенияпо време на повръщане на бременни жени предизвикват състояние на глад в тялото. Има изчерпване на черния дроб с гликоген, разграждането на мазнините се увеличава с натрупването на техните разпадни продукти в кръвта. Промените във въглехидратния метаболизъм са придружени от нарушение на процеса на окисление на мазнините с образуването на кетонови тела.

Има три степени на повръщане при бременни жени:

• I степен- повръщане се появява до 2-5 пъти на ден на фона на умерено гадене, нарушения на обонянието и вкуса. Апетитът е намален, но храната, приета от повечето * пациенти, се запазва. Функцията на червата е нарушена (склонност към запек). Загубата на телесно тегло не е изразена. Общото състояние е задоволително, но се отбелязват емоционална нестабилност и повишена раздразнителност. Кожата и видимите лигавици с нормален цвят. Езикът е мокър. Индикаторите за артериално налягане, пулс, телесна температура съответстват на нормата. Липсват промени в кръвта и урината, диурезата е нормална;
• II степен- характерни са симптоми на интоксикация. Повръщането се увеличава до 10 пъти на ден, в повечето случаи е придружено от постоянно гадене и хиперсаливация. Храната се запазва частично. Апетитът е рязко намален или липсва. Телесното тегло намалява, общото състояние се влошава. Отбелязват се повишена възбудимост, раздразнителност и понякога депресия. Има сухота на кожата и езика, намаляване на диурезата, ацетон се появява в урината;
• III степен- Многократно повръщане през деня. Пациентите не задържат напълно храната. Апетитът практически липсва (отвращение към всяка храна и миризми). Бързото намаляване на телесното тегло (до 10 kg) води до изтощение на пациента. Кожата е суха и бледа, понякога с иктер на склерите. Езикът е сух, обложен, с отчетлива миризма на ацетон от устата. Често се развива гингивит. Коремът е хлътнал, понякога се определя болка в областта на черния дроб. Слабост, адинамия се увеличават, загуба на работоспособност, често с депресия. Пулсът се ускорява до 100-120 в минута. Хипотонията е изразена (субфебрилна температура. Дневната диуреза е рязко намалена, формирани елементи, уробилин, жлъчни пигменти се появяват в урината, съдържанието на ацетон се повишава. Нивото на остатъчен азот в кръвта се повишава, а хлоридите и холестеролът намаляват. Поради дехидратация на тялото, количеството на хемоглобина в кръвта се увеличава относително. Пациентите стават летаргични, летаргични, еуфория, делириум, възможни са признаци на тежка интоксикация. Ако лечението е неефективно, това състояние е индикация за изкуствено прекъсване на бременността.

Сравнението на описаната по-горе клинична картина на различни степени на повръщане на бременни жени със симптомите на ранна токсикоза, наблюдавана при нашата бременна жена, ни позволява да направим разумно заключение, че тя има повръщане от II степен.

Как трябва да се лекува една жена? Какъв е планът за изследване?

В болницата на бременна жена е необходимо да се проведе най-задълбочено клинично и лабораторно изследване. Въз основа на патофизиологичните особености на повръщането на бременни жени се използват следните задължителни методи за изследване за диагностициране и проследяване на ефективността на лечението:

1. контрол на телесното тегло;
2. отчитане на приема и отделянето на течности;
3. измерване в динамиката на кръвното налягане;
4. определяне на хемоглобина;
5. тест на урината за съдържание на протеин и ацетон;
6. определяне на кръвен билирубин и чернодробни тестове;
7. определяне на карбамиден азот;
8. определяне на нивото на електролитите в кръвта и урината;
9. контрол на киселинно-алкалното състояние на кръвта;
10. изследване в динамика, снимки на очното дъно.

За акушерската клиника е важна диференциалната диагноза на повръщане на бременни жени, особено II и III степен, с други патологични процеси, придружени от подобни симптоми: заболявания на стомашно-чревния тракт, жлъчнокаменна болест, апендицит, панкреатит, мозъчен тумор, менингит, пиелонефрит. В същото време се вземат предвид анамнестичните данни, показващи наличието на заболяването преди настоящата бременност. За да се изключи някое от изброените по-горе заболявания, са необходими специални изследвания, които са най-информативни за тази патология.

Какви са принципите и методите за лечение на повръщане на бременни жени и тяхното изследване?

Съвременните принципи на лечение на повръщане при бременни жени се основават на следните разпоредби: то трябва да се извършва в болница и да бъде комплексно, включително въздействие върху увредената функция на централната нервна система, премахване на загубата на хранителни вещества и течности, нормализиране на електролитния и киселинно-алкалния баланс на тялото.

По едно време, за регулаторен ефект върху централната нервна система, методът за въвеждане на бром и кофеин (според Н. В. Кобозева) беше широко използван в нашата страна. Нормализиране на нарушената кортикална невродинамика се постига в резултат на лечение на съня (устройство за електросън). С успех се използват лекарства от серията фенотиазин (хлорпромазин, етаперазин, торекан), които имат седативен и антиеметичен ефект. Дроперидол, антипсихотично средство със седативен и изразен антиеметичен ефект, е ценно средство за борба с повръщането при бременни жени. Арсеналът от лекарства за лечение на повръщане при бременни жени също включва антихистамини, витамини, кортикостероиди и биостимуланти.

Едно от водещите места в лечението на повръщане на бременни жени е инфузионната терапия. Повечето клиницисти препоръчват да се започне с въвеждане на големи количества течност (до 2-3 литра на ден) до постигане на положителен ефект (увеличаване на количеството на урината до 1000-1500 ml на ден и освобождаване на хлориди в до 2-3 g). За да направите това, изотоничен физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза се инжектира интравенозно до 2 литра на ден. За да се елиминира ацидозата, присъща на повръщането на бременни жени във II и III степен, се използва 5% разтвор на натриев бикарбонат.

Инфузионната терапия също е насочена към премахване на глада. За да направите това, използвайте въглехидрати (глюкоза, фруктоза, сорбитол), протеини и протеинови препарати.

Положителни резултати при лечението на повръщане на бременни жени могат да бъдат получени с въвеждането на полиглюкин, който има изразени детоксикационни свойства и спомага за повишаване на насищането на кръвта и мозъчните тъкани с кислород.

Психотерапията е от голямо значение. по възможно най-добрия начинВъздействие върху психиката на пациента има и контакт с реконвалесцентни бременни жени, които са преминали лечение.

За нормализиране на нарушения метаболизъм се прилагат биогенни стимуланти - спленин 1 ml интрамускулно 2 пъти на ден (10 дни), витамини В6 (1 ml 5% разтвор) и С (3 ml 5% разтвор) интравенозно заедно с глюкоза за 10 дни. След спиране на повръщането се предписва кислородна терапия и ултравиолетово облъчване.

Провеждането на горната комплексна терапия може да предотврати развитието на рецидиви на ранна токсикоза след изписване от болницата и да запази бременността при 98% от жените.

Във връзка с разглеждането на въпросите за ранната токсикоза на бременни жени е необходимо да се знае за съвременните индикации за аборт при тази форма на патология. Те включват: непрекъснато, въпреки комплексното лечение, повръщане, прогресивна загуба на тегло, персистираща субфебрилна температура, ацетонурия, тежка тахикардия, наличие на протеин и цилиндри в урината, иктерично оцветяване на склерата и кожата, повишаване на нивото на билирубин в кръвта.

Интересен е въпросът за особеностите на развитието на потомството, чиито майки са страдали от тежки форми на повръщане по време на бременност. Според съвременните данни повръщането на бременни жени от II и III стадий има неблагоприятен ефект върху по-нататъшния ход на бременността и раждането, както и върху развитието на плода и новороденото. При такива жени по-често се наблюдава ранно прекъсване на бременността, при раждане - слабост на родовите сили и вътрематочна хипоксияплода. Увеличава се и честотата на феталната хипотрофия. Следователно бременните жени с тежки форми на повръщане трябва да бъдат класифицирани като висок рискперинатална патология. Такива бременни жени се нуждаят не само от навременна хоспитализация и интензивно лечение, но и от последващо диспансерно наблюдение в предродилната клиника. Това с пълна сила важи и за нашите бременни.

Семинар по акушерство, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С., 1992 г.