Последствията от прееклампсия по време на бременност могат да бъдат много сериозни: до отлепване на плацентата и смърт на плода. Ето защо жените, които носят бебе толкова често, трябва да правят тестове. Целта на тези изследователски процедури е да се идентифицират признаци на сериозно състояние в ранните етапи за навременна корекция на ситуацията, докато патологичните промени все още не са успели да навредят на здравето на майката и детето.

Прееклампсията по време на бременност е усложнение, което значително увеличава риска от перинатална смърт, застрашава живота и здравето на жената и на практика гарантира проблеми при раждането. Напоследък тази диагноза си поставят около 30% от бъдещите майки.

Периодът на раждане на дете е своеобразен тест за състоянието на тялото. По това време наследствените характеристики и хроничните заболявания, за които жената не е знаела преди, могат да се влошат и да се проявят. Тялото, поради наличието на определени дефекти и „слаби точки“, не може да се справи с натоварването, развиват се нарушения в жизненоважни органи и системи.

Прееклампсията обикновено се диагностицира през третия триместър на бременността. Въпреки това, процесът на възникване на патологични промени в тялото започва по-рано - на 17-18-та седмица.

Специалистите разграничават 2 вида гестоза:

• чиста. Развива се при бъдещи майки, които нямат анамнеза за сериозни заболявания;
• комбинирани. Той се диагностицира при жени, страдащи от хипертония, бъбречни и чернодробни заболявания, различни патологии на ендокринната система и други хронични заболявания.

Ранната прееклампсия по време на бременност или така наречената ранна токсикоза се счита за норма, вид адаптация на тялото към ново състояние, но все пак изисква специален контрол от самата жена и лекарите. Ако патологията се развие след 20 седмици, те вече говорят за гестоза от втората половина на бременността. Именно той предизвиква най-голямо безпокойство.

Причини за прееклампсия

Има няколко мнения, обясняващи причините за появата на болестта. Все още няма еднозначно обяснение. Най-вероятно във всеки случай една от теориите или комбинация от няколко версии е вярна:

• кортико-висцералната версия свързва нарушения, които провокират гестоза в кръвоносната система, с неизправности в регулацията между кората и подкорието на мозъка, в резултат на привикването на тялото към бременността;
• хормоналната теория обвинява появата на състояние на нарушение в работата на надбъбречните жлези, отклонение в производството на естрогени или хормонална недостатъчност на плацентата;
• имуногенетичната теория предполага, че прееклампсията на по-късни датиБременността не е нищо повече от неадекватен отговор на имунната система на майката към чужди за нея фетални протеини, в резултат на което тялото се опитва по всякакъв начин да отхвърли чуждо тяло. Има и друга имуногенетична версия, поддръжниците на която смятат, че напротив, майчиният организъм, в отговор на антигени, идващи от плацентата в кръвния поток, произвежда недостатъчно антитела, в резултат на което в кръвния поток циркулират дефектни комплекси, които имат отрицателен ефект, преди всичко, върху бъбреците;
• теория на наследството: ако майката и бабата на жената са страдали от сериозно заболяване, тогава тази съдба едва ли ще й избяга и затова трябва да се обърне специално внимание на превенцията на заболяването.

Ако експертите все още не са стигнали до общо мнение относно причините за прееклампсия по време на бременност, то те са единодушни за рисковите фактори.

Шансовете за поставяне на диагноза се увеличават значително при състояния като:

• затлъстяване;
• ендокринни патологии;
• заболявания на черния дроб и бъбреците;
• органни заболявания сърдечно-съдови системис;
• алергични реакции.

Има специални категории жени, които са изложени на риск. Появата на гестоза е най-вероятна при:

• бременни под 17-18 г. и над 33 г.;
• жени, които раждат повече от едно дете;
• жени, чиято нервна система е изтощена от чести стресове;
• жени, които са страдали от прееклампсия по време на предишни бременности;
• бременни жени, злоупотребяващи с алкохол, тютюнопушене и наркотици;
• бременни жени от социално рискова група, които получават недохранване и живеят в неблагоприятни условия;
• жени, чиято бременност не е изминала най-малко 2 години;
• жени, които често правят аборти или имат анамнеза за спонтанни аборти преди зачеване.

Ако бъдещата майка не е страдала от прееклампсия, докато е носила първото си дете, тогава шансовете той да се прояви при съществуваща бременност са малки. Ако бременна жена има анамнеза за сериозно заболяване или принадлежи към рискова група, вниманието на нейното състояние от специалисти трябва да бъде повишено.

Гестоза: какво се случва в тялото?

Основата за появата на прееклампсия по време на бременност е съдовият спазъм. В резултат на това общият обем на кръвта, циркулираща в кръвоносните съдове, намалява, храненето на органите и клетките се нарушава. Това води до факта, че те започват да се справят зле с работата си.

На първо място, мозъчните клетки, както и бъбреците и черния дроб страдат от недостатъчно кръвоснабдяване. Такава ситуация се превръща в катастрофа за плацентата. Той не може да функционира нормално, което заплашва плода с хипоксия и съответно забавяне на развитието.

Симптоми и етапи на гестоза

Трябва да се има предвид, че признаците на прееклампсия по време на бременност могат да имат различна степен на тежест. Случва се една жена да се чувства отлично, но тестовете показват, че в тялото се развива състояние, което застрашава нейното здраве и живота на плода.

Разграничават се следните етапи на развитие на гестозата:

• водянка (или подуване);
• нефропатия;
• прееклампсия;
• еклампсия.

Отокът по време на прееклампсия също може да бъде скрит - в този случай специалистът подозира твърде голямо наддаване на тегло при пациента. И понякога самата жена внезапно започва да забелязва, че сватбената халка е трудна за поставяне, а еластичните ленти на чорапите оставят доста дълбоки канали на глезените.

Има прост метод за откриване на оток - трябва да натиснете палеца си върху кожата. Ако лека следа остане на това място за дълго време, тогава има подуване.

Обикновено първи се подуват глезените. Тогава водянката се разпространява нагоре. Понякога отокът достига дори до лицето, променяйки чертите му до неузнаваемост.

Водянка, в зависимост от разпространението, се класифицира на етапи:

• Етап 1 - подуват се само стъпалата и краката;
• Етап 2 - добавя се подуване на предната коремна стена;
• Етап 3 - подуване на краката, корема, лицето и ръцете;
• Етап 4 - генерализиран оток (по цялото тяло).

Вторият етап на прееклампсия, нефропатия, се проявява с такива признаци като:

• подуване;
• белтък в урината;
• повишаване на кръвното налягане до 130\80 и повече.

Повишаването и особено резките колебания на кръвното налягане е тревожен симптом на прееклампсия по време на бременност, което показва недостатъчно кръвоснабдяване на плацентата, което води до кислороден глад на плода и заплашва неговата смърт, преждевременно отделяне и кървене.

Появата на протеин в урината показва прогресирането на нефропатията. Бъбреците престават да се справят с натоварването, диурезата намалява. Колкото по-дълъг е периодът на нефропатия, толкова по-малки са шансовете за успешен изход от бременността.

При липса на подходящо лечение нефропатията преминава в следващия етап на прееклампсия, характеризиращ се с генерализирано нарушение на кръвоснабдяването на централната нервна система - прееклампсия.

Симптомите на това състояние са:

• мухи или мъгла пред очите;
• диария;
• повръщане;
• болка в главата и корема;
• тежест в задната част на главата;
• нарушения на съня и паметта;
• летаргия и апатия или, обратно, раздразнителност и агресия.

Заедно с това налягането продължава да се повишава (до 155/120 и повече), количеството протеин в урината се увеличава, диурезата намалява, делът на тромбоцитите в кръвта намалява и нейната коагулация намалява.

Четвъртият и най-опасен етап на късна гестоза по време на бременност е еклампсия. Най-често това състояние се проявява с конвулсии - те могат да бъдат провокирани от всякакъв стимул: силен звук, светлина, неудобно движение.

Всичко започва с потрепване на клепача и мускулите на лицето. След това припадъкът набира скорост и достига кулминацията си, когато пациентът буквално се гърчи, губейки съзнание. Неконвулсивната форма на еклампсия се счита за още по-опасна, когато бременна жена внезапно изпада в кома поради патологични процеси, протичащи в тялото, и високи показатели за налягане.

Еклампсия заплашва с такива сериозни последици като:

• удар;
• дезинсерция на ретината;
• удушаване на плода;
• кръвоизливи във вътрешните органи (предимно в черния дроб и бъбреците);
• подуване на белите дробове и мозъка;
• кома и смърт.

Диагностика на прееклампсия

Ако една жена се регистрира своевременно и не пропусне планираните посещения при лекар, прееклампсията няма да остане незабелязана. Съвременната медицинска практика предвижда редовно изследване и изследване на пациентите. Въз основа на резултатите от тези изследователски процедури се разкриват признаци, показващи развитието на опасно състояние.

Така че подозрения могат да възникнат, когато се открият аномалии по време на такива медицински събития като:

• претегляне на бременна жена (страховете причиняват увеличение с повече от 400 грама на седмица, въпреки че тук всичко е индивидуално: трябва да вземете предвид както продължителността на бременността, така и теглото на жената при регистрация);
• анализ на урината (дори следи от протеин са причина за по-подробно изследване);
• изследване на очното дъно;
• измерване на кръвното налягане;
• анализ на съотношението "обем на изпита течност: отделена урина";
• анализ на коагулацията на кръвта;
• общ кръвен анализ.

При поставяне на точна диагноза е необходимо проследяване на състоянието на плода чрез ултразвук + доплер. За периоди след 29-30 седмици - CTG. В същото време жената се наблюдава допълнително от тесни специалисти: нефролог, невролог, окулист.

Лечение на прееклампсия

Навременното лечение на прееклампсия по време на бременност увеличава шансовете за нейния успешен изход и естествено раждане. Пациенти с нефропатия от всякаква тежест, прееклампсия и еклампсия се настаняват в болница.

В същото време терапевтичните мерки са насочени към нормализиране на водно-солевия баланс на бременната жена, както и към хармонизиране на метаболитните процеси, дейността на сърдечно-съдовата и централната нервна система.

Комплексът от медицински процедури включва:

• постелен и полупостелен режим;
• изключване на стресови ситуации;
• храни, обогатени с витамини;
• физиотерапия с успокояващ ефект;
• лекарствено лечение, проведено с цел нормализиране на функциите на органите и системите на бременна жена и поддържане на плода, страдащ от хипоксия.

При липса на подобрение на фона на лечението или, освен това, прогресиране на опасно състояние, говорим за ранно раждане. В този случай присъствието на дете в утробата става по-опасно от преждевременното му раждане.

Що се отнася до леката прееклампсия по време на бременност, придружена само от оток и леки симптоми, тя се лекува амбулаторно. В други случаи пациентът се нуждае от денонощно наблюдение на специалисти, тъй като по всяко време заболяването може да започне да прогресира бързо.

Профилактика на прееклампсия

Жените в риск трябва да обърнат специално внимание на превенцията на прееклампсия по време на бременност. И трябва да започнете да действате още на етапа на планиране на дете, тоест преди зачеването: да се прегледате, за да идентифицирате и премахнете патологиите, да се откажете от лошите навици, да пиете специални витаминни комплекси и т.н.

Когато настъпи бременност, е необходимо да се регистрирате възможно най-скоро. Когато състоянието на бременната жена е под контрола на специалисти, много проблеми могат да бъдат идентифицирани и отстранени още в началните етапи. Пациентите често трябва да правят тестове и да посещават предродилна клиника, където се претеглят и налягането се измерва всеки път.

Следните прости мерки са отлична превенция на прееклампсия:

• ограничаване на количеството течности, които пиете, и консумираната сол (особено през втората половина на бременността);
• пълен сън за най-малко 8 часа;
• адекватна физическа активност;
• разходки на открито;
• избягване на стрес;
• пълноценна богата на витамини храна и правилната диета (по-добре малко по малко, но често).
• от диетата трябва да се изключат мазни, солени и пикантни храни - това е допълнително и напълно ненужно натоварване на черния дроб.

По индивидуални показания може да се назначи и медикаментозна профилактика.

Прееклампсията е състояние, което застрашава живота и здравето на майката и плода. Опасно е, че може да няма видими признаци на заболяването. Една жена се чувства страхотно и по това време в тялото й настъпват патологични промени.

За щастие, навременното посещение при лекаря, водещ бременността, е гаранция за разпознаване на болестта на ранен етап. При компетентен подход бременността след лечение на прееклампсия и по-нататъшното раждане протичат без усложнения.

Полезно видео за гестозата

Харесвам!

20. Ранна и късна гестоза. Етиология. Патогенеза. Клинична картина и диагноза. Лечение. Методи на раждане, особености на раждането. Профилактика на тежки форми на гестоза.

Прееклампсия- редица заболявания, които се появяват само по време на бременност, усложняват нейния ход, изчезват с края или прекъсването на бременността.

Прееклампсия- Синдром на многоорганна функционална недостатъчност, дължащ се на несъответствието между възможностите на адаптивните системи на тялото на майката да отговарят адекватно на нуждите на развиващия се плод.

Класификация:а) ранна гестоза - възникват през първата половина на бременността (през първите 3-4 месеца), б) късна гестоза - развиват се през втората половина на бременността (през последните 2-3 месеца).

Ранна гестоза.

Ранната гестоза включва повръщане, слюноотделяне, дерматози, жълтеница, остра жълта чернодробна атрофия, бронхиална астма, тетания, остеомалация при бременни жени.

Етиопатогенеза:основната причина за ранна гестоза е нарушение на връзката между функцията на централната нервна система и дейността на вътрешните органи. При продължително нарушение на импулсите вегетативните центрове на подкорието се дразнят отново (в центровете за повръщане и слюнчените центрове) и функцията на нервните процеси в кората на главния мозък намалява. Това води до нарушаване на физиологичните процеси на адаптация на организма към бременността. Промените в метаболизма, дейността на ендокринната система, храносмилателната и други системи често придобиват патологичен характер.

1. Повръщане бременна- Повтарящото се няколко пъти на ден повръщане е придружено от гадене, загуба на апетит, промени във вкусовите и обонятелни усещания.

Форми / етапи на повръщане по време на бременност

а) светлина- повтаря се 3-5 пъти на ден, обикновено след хранене, не повлиява общото състояние на бременната, лесно се лекува и изчезва от само себе си при достигане на 10-12 седмица от бременността

б) умерено- повишено повръщане, което се случва независимо от приема на храна, до 10-12 пъти на ден и е придружено от намаляване на телесното тегло, обща слабост, тахикардия, суха кожа, намалена диуреза. При правилно лечение нарушенията на нервната, ендокринната и други системи постепенно изчезват. След изчезването на признаците на прееклампсия бременността се развива нормално.

V) прекомерно- повръщането се повтаря до 20 или повече пъти на ден и причинява тежко състояние на пациента. Всички видове метаболизъм са нарушени. Гладуването и дехидратацията на организма водят до изтощение, загуба на тегло, изчезване на подкожния мастен слой. Кожата става суха и отпусната. Понякога има иктерично оцветяване на склерата и кожата. Езикът е обложен, наблюдава се сухота на лигавицата на устните, усеща се миризма на ацетон от устата. Субфебрилна телесна температура. Пулсът се ускорява, при тежък ход на заболяването достига 120 удара в минута или повече. Често се наблюдава хипотония. Дневната диуреза е намалена, в урината се открива ацетон, често се появяват протеини и отливки. В кръвта съдържанието на остатъчен азот се увеличава, количеството на хлоридите намалява и често се повишава концентрацията на билирубин. Нивото на хемоглобина може да се повиши, което е свързано с дехидратация.

Повръщането при бременни жени трябва да се разграничава от инфекция на пикочните пътища, стомашно-чревни заболявания, мозъчен тумор, затваряне на матката в малкия таз, полихидрамнион, херния на храносмилателния отвор на диафрагмата.

2. Лигавене. Може да придружава повръщане или да се появи като независима ранна гестоза. Ежедневното слюноотделяне варира, като понякога достига 1 литър или повече. Слюноотделянето потиска психиката на пациента, причинява мацерация на кожата и лигавицата на устните. При значително отделяне на слюнка се появяват симптоми на дехидратация.

Лечение на повръщане и слюноотделянеизвършва се на амбулаторна база. Ако е неефективно, пациентите се хоспитализират, извършва се задълбочен преглед и лечение:

1. нормализиране на нарушеното съотношение между процесите на възбуждане и инхибиране в централната нервна система;

2. борба с гладуването, обезводняването и интоксикацията на организма;

3. използването на антихистамини, антиеметици, витамини;

4. лечение на придружаващи заболявания;

5. възстановяване на метаболизма и функциите на най-важните органи.

6. създаване на условия за емоционална и физическа почивка, което често води до спиране на повръщането и слюноотделянето без допълнително лечение. Не поставяйте двама пациенти в една стая, при които бременността е придружена от повръщане. За нормализиране на функцията на централната нервна система се използват психотерапия, акупунктура и електросън.

7. за потискане на възбудимостта на центъра за повръщане се използват етаперазин, торекан, дроперидол, церукал.

8. витаминотерапия.

9. борба с хипопротеинемията и дехидратацията: плазма, албумин, протеин, 5 % разтвор на глюкоза, разтвор на Рингер, изотоничен разтвор на натриев хлорид. За да се елиминира метаболитната ацидоза, се препоръчва интравенозно приложение на 100-150 mg 5% разтвор на натриев бикарбонат. През деня пациентът трябва да получи най-малко 2-2,5 литра течност.

10. За намаляване на слюноотделянето се предписва 0,1% разтвор на атропин интрамускулно, 1 ml.

При неуспешно лечение е показан аборт по здравословни причини.

3. Дерматози на бременни жени -група кожни заболявания, които се появяват по време на бременност и изчезват след края й. Най-честата форма на дерматоза е сърбежът при бременни жени. Тя може да бъде ограничена до вулвата или да се разпространи по цялото тяло, причинявайки безсъние, раздразнителност. По-рядко срещана е екзема на бременни жени, засягаща кожата на млечните жлези или корема, бедрата, ръцете.

Трябва да се диференцира от захарен диабет, алергии към лекарства и храни, хелминтна инвазия.

Лечение: лекарства, които регулират функциите на нервната система, намаляват сенсибилизацията на тялото, дават възстановителен ефект.

4. Жълтеницабременни жени. Среща се рядко, проявява се с иктерично оцветяване и сърбеж на кожата, увреждане на черния дроб. Може да се появи и през втората половина на бременността.

Диференцирайте със симптоматична жълтеница, която възниква при инфекциозен хепатит, болест на Василиев-Вейл, холелитиаза, интоксикация.

Бременните жени с жълтеница се хоспитализират спешно, за да се установи причината за нея. При диагностициране на жълтеница при бременни жени като прееклампсия е показано прекъсване на бременността.

5. Жълта чернодробна дистрофиянаблюдава се рядко и се проявява самостоятелно или при обилно повръщане на бременни жени. Протича тежко и често води до смърт. Характерни са мастна и протеинова дегенерация на черния дроб, намаляване на размера му, увеличаване на жълтеницата, сърбеж на кожата, появата на конвулсии и кома. Показано е незабавно прекъсване на бременността.

6. Бронхиална астма при бременностнаблюдава се много рядко. Причините за възникването му са хипофункция на паращитовидните жлези и нарушен калциев метаболизъм.

Лечение.Бременността може да се удължи, тъй като заболяването се повлиява добре от лечението. Обикновено предписват калциеви добавки, успокоителни, витамини.

7. Тетания на бременни женивъзниква при намаляване или отпадане на функцията на паращитовидните жлези, в резултат на което се нарушава метаболизма на калция. Клинично заболяването се проявява с мускулни крампи, най-често на горните крайници („ръка на акушер”), по-рядко на долните („крак на балерина”), понякога на мускулите на лицето („рибешка уста” или тризъм). модел), торс и доста рядко - ларинкс и стомах.

Лечение.Прилагайте паратироидин, калциеви препарати, витамин D. Ако лечението е неефективно, както и при тежки форми на заболяването, е показано прекъсване на бременността.

8. Остеомалация.Характеризира се с декалцификация на костите и тяхното омекване в резултат на нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм. Най-често се засягат костите на таза и гръбначния стълб, докато се забелязва болка в костите и може да се появи тяхната деформация, по-специално коракоидна изпъкналост на симфизата, значително изместване на носа в тазовата кухина и намаляване в интертрохантерния размер.

Лечение:витамини D и E, прогестерон, ултравиолетово облъчване, ако е неуспешно, е показано прекъсване на бременността.

По време на бременност 12-14 седмици, проявите на ранна гестоза обикновено постепенно изчезват. Пациентите, които са претърпели прееклампсия през първата половина на бременността, трябва да бъдат регистрирани в диспансера в групата с висок риск, тъй като те могат да имат рецидиви.

Късна гестоза.

Късна прееклампсия- Синдром на полиорганна и полисистемна функционална недостатъчност, развиващ се по време на бременност. Характеризира се с класическата "триада" от симптоми: О - оток, Р - протеинурия, G - хипертония - ОПГ-прееклампсия.

Класификация.

1. Според клиничните форми: воднянка, нефропатия, прееклампсия, еклампсия.

2. Симптоматична класификация: моносимптомна OPG прееклампсия, полисимптомна OPG прееклампсия, застрашаваща еклампсия и конвулсивна еклампсия.

3. Патогенетична класификация: OPG-прееклампсия на фона на други заболявания; преходна OPG-гестоза; некласифицирана OPG-прееклампсия; съпътстващи заболявания със симптоми на OPG, но без прееклампсия, същите заболявания в комбинация с OPG - гестоза и др.

4. 4 форми на гестоза:

а) Моносимптоматична гестоза: воднянка, протеинурия и хипертония по време на бременност.

б) Полисимптомна гестоза - характеризира се с наличието на 2 или 3 кардинални симптома (ОП-, ОГ-, ПГ-, ОПГ-гестоза).

в) Прееклампсия.

г) Еклампсия.

5. Според формата на развитие: а) чист (с неусложнена соматична история) и комбиниран (на фона на екстрагенитална патология); б) типични (триада от симптоми) и атипични (моно- и бисимптомно протичане, неконвулсивна еклампсия).

Етиопатогенеза.Феталното яйце е етиологичен фактор за развитието на прееклампсия. Патогенезата на заболяването не е напълно изяснена. Има около 30 теории, които се опитват да обяснят механизма на развитие на този симптомокомплекс. Водещите звена в патогенезата са: генерализирана вазоконстрикция, хиповолемия, нарушение на реологичните свойства на кръвта, увреждане на съдовия ендотел, развитие на DIC. Понастоящем е общоприето, че имунологичните фактори, свързани с развитието на феталното яйце, генетичното предразположение и недохранването играят роля в развитието на бременността. Поради нарушение на имунологичната адаптация на феталното яйце, няма достатъчно разширяване на съдовете, остава тяхната висока чувствителност към вазоконстриктивни ефекти, което предразполага към намаляване на майчиния кръвен поток и развитие на хипоксия. Това причинява увреждане на ендотела, първо локално, а след това и в целевите органи: бъбреци, мозък, черен дроб. Чрез повишаване на агрегационните свойства на еритроцитите и тромбоцитите, хиперкоагулация и хипервискозитет на кръвта, дисеминирана интраваскуларна коагулация, прогресия на вазоспазъм, се образува комплекс от микроциркулаторни нарушения. На фона на развиващите се хипоксични промени в тъканите, централната нервна система е засегната с дисфункция, ензимната функция на черния дроб е нарушена. Може би появата на бъбречна и плацентарна недостатъчност, което води до влошаване на доставката на кислород и други метаболити на плода.

1. О-гестоза - подуване или воднянка при бременни жени -характеризиращ се с появата на подпухналост, която има постоянен характер.

Патогенеза:Появата на оток е свързана с нарушение на водно-солевия метаболизъм и повишаване на пропускливостта на съдовете на микроваскулатурата. Увеличаването на обема на извънклетъчната екстраваскуларна течност е придружено от намаляване на плазмения обем, което води до повишаване на хемоглобина и хематокрита, което води до намаляване на утероплацентарната циркулация и води до хронична фетална хипоксия.

Заболяването започва през втората половина на бременността, по-близо до раждането. Отокът първоначално се локализира по краката и ходилата, след това може да се разпространи към бедрата, външните полови органи, коремната стена, лицето, горните крайници и накрая към цялото тяло (анасарка). Изражението им варира. Често има значително подуване на краката, подпухналост на лицето без видимо подуване на коремната стена. Излив на течност в серозните кухини (коремна, плеврална) обикновено не се случва, натрупва се в тъканите, главно в подкожната тъкан. Натрупването на течност в серозните кухини (хидроперикард, хидроторакс, асцит) се среща при тежки форми на късна прееклампсия. Отокът обикновено се развива постепенно, но има случаи, когато достигат големи размери за много кратко време.

Общото състояние на пациентите обикновено не страда. Понякога има лека умора, а при силен оток може да се появи задух, жажда и лека тахикардия.

Диагностика.

1. Ехография - установява се наличието на свободна течност в коремната кухина.

2. Кръвен тест - високо съдържание на хлориди, хипопротеинемия.

3. Определяне на наддаването на телесно тегло - наддаването на тегло през цялата бременност, надвишаващо физиологичното тегло с 5 kg (12 kg), както и наддаването на тегло след 20 седмици от бременността с повече от 300-400 g на седмица, може да показва развитието на прееклампсия .

4. Сравнение на дневното количество отделена урина с количеството изпити течности и наддаването на тегло на бременната.

5. Тест на McClure-Aldrich - провежда се за откриване на латентен оток. 0,2 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се инжектира интрадермално в областта на предмишницата и се отбелязва времето, за което образуваният блистер напълно се разтваря. Обикновено този период от време е средно 45-60 минути, при наличие на оток блистерът изчезва за 5-25 минути.

6. Разбивка с пръстен - при поява на оток избраният пръстен ще бъде труден за поставяне или изобщо ще бъде невъзможно.

7. Увеличаване на обиколката на глезенната става с повече от 1 см в рамките на една седмица или увеличаване на обиколката на подбедрицата с 8-10 % до първоначалната стойност.

Диференциална диагноза се извършва с оток от сърдечен и бъбречен произход.

Лечение.Лечението се провежда амбулаторно, при липса на ефект е показана хоспитализация. Необходимо е пълно спиране на тютюнопушенето и консумацията на алкохол.

1. Диетичен режим: ограничаване на течности до 800-1000 ml на ден и готварска сол до 3-5 g, включване в диетата на пълноценни протеини (месо, риба, извара и др.), консумация на плодове и зеленчуци, дни на гладно ( ябълка, извара) веднъж седмично.

Важно е да се премахнат неблагоприятните фактори, които влияят на тялото на бременна жена на работа и у дома.

2. Седативна, спазмолитична, десенсибилизираща терапия.

2. Р-гестоза - протеинурия на бременни жени. При нормално морфофункционално състояние на бъбреците се губят до 50-60 mg протеин на ден, което не се определя от конвенционалните методи на изследване. При физиологична бременност загубата на протеин е 200-300 mg на ден. По-висока загуба (2 g / ден) показва нарушение на бъбречната функция и протеинът започва да се определя в урината. С развитието на прееклампсия протеинурията се увеличава. Увеличаването на протеина до 1 g / l или повече дава основание да се счита това състояние за признак на прееклампсия.

Патогенеза:протеинурията може да бъде:

а) бъбречна - свързана с повишена пропускливост за протеина на съдовете на бъбречните гломерули и стените на бъбречните тубули с едновременно нарушение на реабсорбцията на протеина, което е проява на общи промени, настъпващи в съдовата система на бременни жени

б) екстраренален - повишено съдържание на нискомолекулни протеини в кръвта, които свободно филтрират бъбречните гломерули.

Диагностика.

1. Анализ на урината: повишаване на протеина в урината повече от 1 g / l, повишени хиалинни и гранулирани отливки, постоянна изостенурия според теста на Зимницки (1010-1012), стабилна хипостенурия (1002-1008), намаляване на дневната диуреза до 1000 мл.

2. Кръвен тест: намаляване на общото съдържание на протеин до 60 g / l или повече, коефициент на албумин-глобулин под единица, намаляване на повишаването на нивото на урея (нормално 3,8-5,8 mmol / l).

3. Изчисляване на ендогенния креатининов клирънс - стойността на дневната диуреза се умножава по концентрацията на креатинин в урината, резултатът се разделя на стойността на концентрацията на креатинин в кръвната плазма.

4. Поява в урината, заедно с.

3. G-прееклампсия - хипертония на бременни- повишаване на систоличното кръвно налягане с повече от 30 mm Hg. Изкуство. и диастолно - повече от 15 mm Hg. Изкуство. в сравнение с изходните стойности (спрямо кръвното налягане преди бременността или през първия триместър на бременността). Хипертонията при бременни се диагностицира с повишаване на систоличното кръвно налягане над 140 mm Hg. и/или диастолично кръвно налягане над 90 mm Hg.

Усложнения: смърт на плода, забавяне на развитието, хипоксия, преждевременно раждане, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.

Диагностика.

1. Мониторинг на BP

2. Определяне на средно кръвно налягане - сумата от едно систолично и две диастолично се дели на 3 (нормата е 900100 mm Hg). Ако получената цифра е 105 mm Hg. и повече, можем да говорим за хипертония, при която преобладава повишаването на диастолното налягане.

3. Функционални изследвания - измерване на артериалното налягане при различни позиции на тялото на бременна жена. Кръвното налягане се измерва в положение на бременната жена от лявата страна на всеки 5 минути, докато се установи стабилно ниво на диастолното налягане. След това бременната жена се обръща по гръб и се измерва кръвното налягане веднага след смяна на положението на тялото и след 5 минути. Тестът се счита за положителен, ако диастоличното налягане се повиши в легнало положение с повече от 20 mm Hg, което позволява да се припише жената в рисковата група за развитие на прееклампсия или да се диагностицира първоначалната му проява.

4. Промяна в налягането във временните съдове. Обикновено кръвното налягане в темпоралните артерии не надвишава половината от максималното налягане в брахиалната артерия, което се изразява в темпоробрахиалния коефициент, който е средно 0,5. Увеличаването на коефициента до 0,7-0,8 показва повишаване на кръвното налягане в съдовете на мозъка, което може да се счита за проява на късна прееклампсия.

5. Изследване на очните дъна през втората половина на бременността. Промените в очното дъно започват с умерено стесняване на артериите и леко разширяване на вените на ретината. Тежестта на промените в съдовете на фундуса зависи от тежестта и продължителността на хода на прееклампсията.

4. OPG-прееклампсия - полисимптомна -се характеризира с триада от симптоми: оток, протеинурия и хипертония.

Има три степени на тежест на хода на заболяването.

а) при 1 градус има подуване на краката. Кръвното налягане се повишава с 25-30% (около 150/90 mm Hg), отбелязва се умерена протеинурия (до 1 g / l); съдържанието на тромбоцити в кръвта е 180x10 9 /l или повече, пулсовото налягане е най-малко 50 mm Hg, стойността на хематокрита съответства на 0,36-0,38;

б) при II степен се открива изразен оток на краката и коремната стена, кръвното налягане се повишава с 40% спрямо първоначалното ниво (до 170/100 mm Hg), протеинурията е по-изразена (от 1 до 3 g / l). ); брой на тромбоцитите - 150-180-x10 9 /l, пулсово налягане - не по-малко от 40 mm Hg, хематокрит - 0,39-0,42;

в) при III степен на гестоза се открива изразен оток на краката, коремната стена, лицето; повишаване на кръвното налягане с повече от 40 % (над 170/100 mm Hg) и тежка протеинурия (съдържание на протеин в урината над 3 g/l); брой на тромбоцитите - 120-150x10 9 /l, пулсово налягане - под 40 mm Hg, хематокрит - повече от 0,42.

За да се оцени тежестта на прееклампсията, се използва и скалата на Wittlinger, която ви позволява да обективизирате някои клинични признаци. Тежестта на прееклампсията се оценява в точки. Общият резултат дава представа за тежестта на прееклампсията. Сумата от точки от 2 до 10 показва лека степен на прееклампсия, от 10 до 20 - за средна степен, повече от 20 - за особено тежка степен на прееклампсия.

За да се оцени тежестта на прееклампсия, възникнала на фона на екстрагенитална патология, скала, разработена от G.M. Savelyeva, според която, наред с клиничните симптоми, се вземат предвид продължителността на заболяването, наличието на екстрагенитална патология и състоянието на плода. Основните заболявания са бъбречни заболявания, хипертония, ендокринопатии, хронични неспецифични заболявания на белите дробове и бронхите, затлъстяване, хронични чернодробни заболявания, сърдечни дефекти от различен произход. Скалата характеризира състоянието на бременната жена по време на изследването Лека степен на прееклампсия в комбинация с екстрагенитална патология съответства на 7 или по-малко точки, умерено- 8-11 точки и тежка форма на прееклампсия - 12 или повече точки.

5. Прееклампсия -характеризиращ се с факта, че клиничната картина на късната прееклампсия е придружена от симптоми, показващи нарушение на функцията на централната и автономната нервна система. Симптоматологията на прееклампсията е причинена от появата на мозъчно-съдов инцидент, водещ до церебрален оток и повишено вътречерепно налягане.

Клиника:главоболие с локализация във фронталната или тилната област, тежко постоянно или пулсиращо главоболие, което може да се появи едновременно със зрително увреждане; замъглено зрение (периодично появяващи се пред очите трептене на ярки и тъмни петна, "мъгла" в очите, трептене на "мухи" пред очите, по-рядко временна загуба на зрение); болка в епигастричния регион или в десния горен квадрант на корема, понякога гадене и повръщане, болка в целия корем, желание за дефекация; обща възбуда, тревожност, еуфория, безсъние, шум в ушите или, обратно, летаргия, летаргия, сънливост; цианоза или специфично оцветяване на лицето (на фона на нормален тен, синкав оттенък в областта на крилата на носа и устните, причинени от нарушено кръвообращение в капилярите); увеличаване на отделните или водещи симптоми на прееклампсия (оток, протеинурия, олигурия, хипертония).

Прееклампсията често се появява по време на първата бременност, на възраст до 25 и след 35 години, на фона на всяка форма на късна прееклампсия, понякога прееклампсия се развива на фона на относително благоприятен ход на заболяването, но по-често с по-тежка форма на прееклампсия. Ужасните признаци са бързо повишаване на кръвното налягане с едновременно намаляване на пулсовото налягане, тежки патологични промени в очите (изразен вазоспазъм, кръвоизлив, оток, отлепване на ретината).

Появата на фона на прееклампсия на различни форми и тежест на нарушения на централната нервна система показва наличието на конвулсивна готовност. Действието на някакъв по-силен стимул (болка, силен звук, ярка светлина) е достатъчно, за да се развие пристъп на еклампсия.

При всички форми на късна гестоза се открива утероплацентарна недостатъчност. При леките форми ефективността на маточния кръвоток се поддържа от повишена сърдечна дейност и повишаване на кръвното налягане. Тежките форми на прееклампсия са придружени от нарушено кръвоснабдяване на матката и дифузионни процеси в плацентата. Намаляването на кръвния поток в матката и плацентата е проява на генерализирани съдови нарушения и възниква главно поради намаляване на пулсовото кръвно налягане и влошаване на венозния отток на кръвта, което води до вътрематочна хипоксияи смърт на плода.

Лечение.Провеждане на интензивно комплексно лечение, насочено предимно към коригиране на хиповолемия и артериална хипертония, регулиране на протеиновия и водно-солевия метаболизъм, както и подобряване на микроциркулацията, маточно-плацентарното кръвообращение и бъбречния кръвоток.

6. Еклампсия- клинично изразен синдром на полиорганна недостатъчност, на фона на който се развиват един или повече конвулсивни припадъци, етиологично несвързани с други патологични състояния при бременни жени, родилки и родилки с прееклампсия.

Клиника.Еклампсията се предшества от симптоми, които са предшественици и се характеризират с признаци на значително дразнене на централната нервна система: повишена рефлексна възбудимост от сетивните органи. Ярката светлина, шумът, болезнените стимули и други моменти могат да послужат като фактори, които провокират припадък. Всеки припадък на еклампсия продължава 1-2 минути и се състои от четири периода: предконвулсивен, тоничен припадък, клоничен припадък и разрешаване на пристъпа.

Предконвулсивен период. Появяват се малки фибрилни потрепвания на клепачите, които бързо се разпространяват към мускулите на лицето и горните крайници; погледът става замръзнал, неподвижен; очите са фиксирани в една посока, само леко се отклоняват нагоре или настрани. Продължителността на периода е около 20-30 s.

Период на тонични конвулсии. След потрепване на горните крайници главата на пациента се накланя назад или настрани, тялото е изпънато и напрегнато, гръбначният стълб се извива, лицето побледнява, челюстите са плътно стиснати. Зениците се разширяват и преминават под горния клепач, в резултат на което остават видими само бялото на очните ябълки. Пациентът не диша, пулсът не се усеща. Продължителността на периода е 20-30 s.

период на клонични конвулсии.Клоничните гърчове започват да следват непрекъснато един след друг, разпространявайки се отгоре надолу към всички мускули на тялото, дишането е затруднено или липсва, пулсът е незабележим, лицето става лилаво-синьо, югуларните вени са напрегнати. Постепенно спазмите стават по-редки, слаби и накрая спират. Този период, подобно на предишния, е най-опасен за майката и плода. Продължителността му е от 20-30 s до 1 min, а понякога и повече.

Период за разрешаване на пристъпа. След шумно дълбоко вдишване, често придружено от хъркане, дишането се възстановява: пациентът започва да диша бавно и дълбоко, от устата се отделя пенлива слюнка, понякога с примес на кръв (поради прехапване на езика), лиото става по-малко. цианотичен и постепенно порозовява. Зениците се свиват. Започва да се усеща пулсът, като в началото е много учестен и нишковиден, след това постепенно се забавя и пълненето му се подобрява.

След атаката пациентът е в кома, но обикновено скоро идва в съзнание. Пациентът не помни какво се е случило, оплаква се главоболие, обща слабост, слабост. Броят на пристъпите при различните бременни е различен: от един до няколко десетки, в повечето случаи 1-2.

За тежестта на еклампсия се съди по броя на пристъпите, тяхната продължителност и продължителността на безсъзнанието. Колкото по-конвулсивни пароксизми, колкото по-дълга е комата след тях, толкова по-сериозна е прогнозата. Понякога пациентът няма време да излезе от кома, тъй като започва следващата атака. Тази поредица от припадъци се нарича екламптичен статус. Може да се наблюдава и специална форма на гестоза - еклампсия без конвулсии, когато бременна жена с тежка гестоза без нито един припадък изпада в безсъзнание, което много често завършва със смърт.

Усложнения:екламптична кома (развива се на фона на дифузен церебрален оток с постхипоксичен произход, както и на фона на исхемия и мозъчен кръвоизлив); кръвоизлив в мозъка; нарушения на кръвообращението и кръвоизливи в черния дроб, бъбреците, плацентата, стомашно-чревния тракт и други органи; частично отлепване на плацентата.

Диференциална диагноза трябва да се извърши с хипертонична енцефалопатия, епилепсия и други заболявания на централната нервна система, диабетна, уремична и чернодробна кома.

Неотложна помощ.

1. Пациентката трябва да бъде положена на равна повърхност и да обърне главата си настрани, да освободи дихателните пътища, като внимателно отвори устата си с шпатула или лъжица, да издърпа езика си напред и, ако е възможно, да аспирира съдържанието на устната кухина и горните дихателни пътища.

2. С бързото възстановяване на спонтанното дишане - кислород. При продължителна сънна апнея се използва изкуствена белодробна вентилация с маска.

3. При сърдечен арест се извършва затворен сърдечен масаж и други методи за сърдечно-съдова реанимация.

4. Пациентът трябва да бъде поставен под анестезия с халотан, за да се предотврати повторната поява на гърчове при акушерски преглед и катетеризация на главната вена.

5. За елиминиране на конвулсивния синдром се използват различни антиконвулсивни и седативни лекарства - диазепам, разтвор на магнезиев сулфат. За спиране на гърчовете едновременно се прилага интравенозно 0,02 g диазепам и след 10 минути се повтаря прилагането на 0,01 g. Също така, 20 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат се прилага интравенозно.

6. Лечение на церебрална недостатъчност. Насочени към подобряване на мозъчния кръвоток - използването на спазмолитици, антиагреганти, антикоагуланти, декстранови препарати.

7. Нормализиране на BCC, поддържане на артериалното налягане на умерено хипертонично ниво.

8. В рехабилитационния период се използва HBO, който ускорява възстановяването на функциите на централната нервна система и паренхимните органи.

Лечениепациент с еклампсия трябва да се извършва едновременно от акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматор, ако е възможно в специализирана институция.

Независимо от клиничната форма, всички бременни жени с прееклампсия се хоспитализират в отделението по патология на бременни жени в акушерска болница. Ранната хоспитализация осигурява по-рационално лечение и подобрява неговата ефективност.

Лечение на късна гестоза.

1. Създаване на лечебна и защитна: включва режим на почивка, сън, назначаване на лекарства: триоксазин, дифенхидрамин, пиполфен.При тежка прееклампсия преди началото на изследването и лечението се прилага краткотрайна кислородно-нитрозна анестезия в комбинация с халотан. Седуксен, дроперидол, промедол се прилагат интравенозно.

2. Рационално и балансирано хранене. Препоръчва се четири хранения на ден с тричасови интервали, дни на гладно.

3. Нормализиране на макро- и микрохемодинамиката - назначаването на антихипертензивни лекарства, които елиминират ангиоспазма: спазмолитици, адреноблокери, периферни вазодилататори. инхибитори на вазоактивни амини, магнезиев сулфат (има хипотензивен, седативен, диуретичен ефект, има антиконвулсивен, спазмолитичен ефект и намалява вътречерепното налягане), магнезиев сулфат (интрамускулно, 20 ml 25% разтвор (5 g) след 4 часа, за курс от 4 инжекции; провеждайте 2-3 курса на лечение с 12-часова почивка между курсовете).

4. Патогенетична терапия: борба с хиповолемия, хипопротеинемия, интоксикация на тялото, корекция на реологичните свойства на кръвта, CBS и електролитния баланс. За тази цел се използват разтвори на глюкоза, Рингер, албумин, протеин, прясно замразена плазма, 6% хидроксиетилирано нишесте, реополиглюкин, реоглуман, хемодез, ацезол, дисол, натриев бикарбонат, глюкозо-новокаинова смес.

Инфузионната терапия се провежда равномерно през целия ден с оптимална скорост от 200 ml/h. Общият обем на инфузираната течност не трябва да надвишава 800-1200 ml при тежка прееклампсия и прееклампсия и не повече от 2000-2500 ml при еклампсия.

Терапията се провежда с колоидни и кристалоидни разтвори в съотношение 2:1.

6. Нормализиране на реологичните и коагулационните свойства на кръвта: антиагреганти (декстранови препарати, трентал, камбанки, сермион, аспирин), хепарин с дълъг курс на умерена и тежка прееклампсия.

7. Нормализиране на метаболизма: панангин, метионин, фолиева киселина, есенциале, комплекс от витамини, сироп и инфузия от дива роза, плодове от арония.

8. Профилактика на плацентарна недостатъчност: кислородна терапия, кокарбоксилаза, камбанки, коргликон.

9. При нарастваща олигурия, азотемична интоксикация и синдром на хиперхидратация - хемодиализа, терапевтична плазмафереза.

Тактика на раждане.

Изборът на срока на раждане зависи от тежестта на късната прееклампсия. Тежките форми на прееклампсия включват еклампсия, прееклампсия, HELLP синдром и полусимптомна прееклампсия от трета степен; до умерена тежест - OPG-прееклампсия от втора степен и до лека - OPG-прееклампсия от първа степен. Тежестта на прееклампсията се определя не само от тежестта на нейните клинични прояви, но и от продължителността на курса. Избор на краен срок:

1. При еклампсия, тежки усложнения на прееклампсия (екламптична кома, остра бъбречна недостатъчност, мозъчен кръвоизлив, отлепване на ретината) - спешно раждане. Показан е и при липса на ефект от интензивна терапия на прееклампсия в рамките на 4-6 часа и тежка прееклампсия в рамките на 24 часа.

2. С умерена прееклампсия:

а) с гестационна възраст 36 седмици или повече, те прибягват до спешно или планирано раждане

б) при гестационна възраст под 36 седмици, спешно раждане, ако независимо от провежданата интензивна терапия клиничните или лабораторни данни показват влошаване на състоянието на бременната или то остава непроменено

3. С лека форма на прееклампсия:

а) с гестационна възраст 36 седмици или повече - планирано прекъсване на бременността

б) с гестационна възраст под 36 седмици - пациентката е включена в програма за дългосрочно лечение и наблюдение, което дава възможност да се изчака времето, необходимо за постигане на достатъчна зрялост на плода и благоприятен изход от бременността. Бременните групи за дългосрочно наблюдение остават в родилния дом до раждането на детето.

Доставка.

1. По естествен родов път - при лека и средна тежест на прееклампсия, когато се очаква планирано раждане и има време за подготовката му. Извършва се с подготвена шийка чрез индукция на раждането с отваряне на феталния мехур. При липса на родова активност в рамките на 2-3 часа след амниотомия, индукцията на раждането трябва да започне чрез интравенозно вливане на окситоцин, простагландин или комбинация от тях.

При "незряла" шийка на матката, за да се подготви за раждане, в зависимост от спешността, се предписва естрогенно-витаминен фон за 3-5 дни или ускорено лечение с простагландини в комбинация с естрогенни лекарства. При преждевременна бременност се извършва профилактика на дистрес синдрома на плода. За индукция на раждането в такива ситуации е препоръчително да се използват простагландини.

В първия период раждането трябва да се извършва в стая, изолирана от шум. В периода на отваряне е показано ранно отваряне на феталния пикочен мехур (с отваряне на шийката на матката с 3-4 cm), за да се намали вътрематочното налягане и да се стимулира раждането.

По време на раждането е необходимо внимателно да се следи състоянието на хемодинамиката, дишането, бъбречната функция, чернодробните и биохимичните показатели, родовата дейност и състоянието на плода. Продължете интензивната терапия. Част от патогенетичната терапия е анестезията на раждането - 2% разтвор на промедол, прилаган 1 ml интрамускулно, в някои случаи интравенозно.

Появата на неврологични симптоми (главоболие, гадене, повръщане), нечувствителност на родилката към лекарствена терапия, признаци на застрашаваща фетална хипоксия са индикации за края на раждането с акушерски форцепс или екстракция на плода от тазовия край под анестезия. При мъртъв плод - плодоунищожаваща операция.

2. Цезарово сечение. Показания:еклампсия, прееклампсия и тежка форма на OPG-прееклампсия с интензивна неуспешна терапия в рамките на няколко часа; кома; анурия; амавроза; кръвоизлив в ретината или нейното отлепване; подозрение или наличие на мозъчен кръвоизлив; липса на ефект от индукцията на раждането с неподготвеността на родовия канал; неподготвен родилен канал при бременни жени, дори ако има достатъчен ефект от сложните интензивни грижи; развитието на фетална хипоксия, когато е невъзможно бързото завършване на раждането през естествения родов канал; сложен ход на раждането (аномалии на родовата дейност) и комбинация от прееклампсия с друга акушерска патология (седалищно предлежание, голям плод и др.). Извършва се под обща ендотрахеална или епидурална анестезия.

В третия етап на раждането, за да се предотврати кървенето, е показана капкова интравенозна инфузия на метилергометрин или окситоцин.

В следродовия период принципите на лечение остават същите като по време на бременност. Жените, които са претърпели късна прееклампсия, могат да бъдат изписани у дома не по-рано от 2-3 седмици след раждането. Те се прехвърлят под наблюдението на акушер-гинеколог и терапевт. При изписване на дете, родено с прееклампсия, се изпраща известие до детската клиника за необходимостта от внимателно патронаж.

Профилактика на късна гестоза:правилно наблюдение на бременните жени в предродилната консултация и предоставяне на необходимите навременни медицински грижи; обръщане на специално внимание на жени, които са изложени на повишен риск от развитие на късна прееклампсия; своевременно откриване и лечение на ранни признаци на късна гестоза, за да се предотврати преходът на началните етапи на заболяването в по-тежки форми.

Прееклампсията (от лат. "- estatio" - бременност) е усложнение на физиологично протичаща бременност, характеризиращо се с дълбоко нарушение на функцията на жизненоважни органи и системи, развиващо се, като правило, след 20 седмици от бременността. Класическата триада от симптоми в този случай е: повишено кръвно налягане, протеинурия, оток.

Основата на гестозата е генерализиран вазоспазъм, хиповолемия, промени в реологичните и коагулационни свойства на кръвта, нарушения на микроциркулацията и водно-солевия метаболизъм. Тези промени причиняват тъканна хипоперфузия и развитие на дистрофия в тях до некроза.

КОД по МКБ-10

Руската асоциация на акушер-гинеколозите реши да използва термина "прееклампсия", във връзка с това името на заболяването според МКБ беше приведено в съответствие с предложеното определение (Таблица 31-2).

Таблица 31-2. ICD-10 и класификацията, предложена от Руската асоциация на акушер-гинеколозите

* Тежестта на прееклампсията се определя по точкова скала (виж по-долу).

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на прееклампсията варира в широки граници (3-21%).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ГЕСТОЗАТА

Класификацията включва няколко форми на гестоза.

Гестоза с различна тежест:
- лека степен [до 7 точки на G.M. Савелиева (Таблица 31-3)];
- средна степен (8–11 точки);
- тежка (12 точки или повече).
Прееклампсия.
Еклампсия.

За навременна диагностика на заболяванията се разграничава предклиничен стадий на гестоза, така наречената прегестоза.

В зависимост от фоновите условия има разделение на "чиста" и "комбинирана" прееклампсия. За "чиста" прееклампсия се счита тази, която се среща при бременни с недиагностицирани екстрагенитални заболявания. По-често (при 70-80% от бременните) се наблюдава комбинирана прееклампсия, която се развива на фона на предишно заболяване. Прееклампсията протича най-неблагоприятно при бременни жени с хипертония, бъбречни и чернодробни заболявания, ендокринопатии и метаболитен синдром. Такова разделение е до известна степен условно, тъй като екстрагениталните заболявания често протичат скрити (например латентен пиелонефрит, вродени дефекти на хемостазата).

Таблица 31-3. Оценка на тежестта на прееклампсията при бременни жени в точки

Общият брой точки, като се вземат предвид всички критерии, с лека степен на прееклампсия е по-малко от 7, със средна - 8-11, с тежка - 12 или повече.

За определяне на тежестта на прееклампсията се използва скала, модифицирана от G.M. Савелиева и др. (Таблица 31-3).

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА ГЕСТОЗАТА

В момента, както и в началото на 20-ти век, гестозата остава болест на теориите. Според съвременните концепции прееклампсията се разглежда като генетично обусловена недостатъчност на процесите на адаптация на майчиния организъм към новите условия на съществуване, които възникват с развитието на бременността. Всяка отделна теория не може да обясни разнообразието от клинични прояви, но обективно регистрираните отклонения потвърждават патогенезата на промените, настъпващи по време на прееклампсия.

Съществуват редица теории за патогенезата на прееклампсията при бременни жени (неврогенна, хормонална, имунологична, плацентарна, генетична). На примера на прееклампсията може да се проследи развитието на теориите и техния преход от органно ниво на интерпретация на етиологията на заболяването (неврогенна, хормонална, бъбречна) към клетъчно и молекулярно (генетично, имунологично и др.).

Понастоящем се смята, че основите на прееклампсията се полагат по време на миграцията на цитотрофобласта. Има инхибиране на миграцията на трофобласта в спиралните артерии на матката, т.е. неуспех на втората вълна на цитотрофобластна инвазия. Механизмите на този сложен процес, в нарушение на който се преплитат имунологични, генетични и хемостатични фактори, не са напълно известни.

Възможни фактори, които намаляват инвазивната способност на трофобласта, се считат за нарушение на връзката между хуморалния и трансплантационния имунитет от една страна и имунологичния толеранс от друга; мутации в гените, отговорни за синтеза на съединения, които регулират съдовия тонус (цитокини, интегрини, ангиотензин II); блокада на инхибиторите на фибринолизата.

При инвазия на долния цитотрофобласт маточните артерии не претърпяват морфологични изменения, характерни за бременността, т.е. няма трансформация на мускулния им слой. Тези морфологични особености на спиралните съдове на матката, с напредване на бременността, предразполагат към техния спазъм, намаляване на междувилозния кръвен поток и хипоксия. Хипоксията, развиваща се в плацентарната тъкан, допринася за активирането на фактори, които водят до нарушаване на структурата и функцията на ендотела или намаляване на съединенията, които предпазват ендотела от увреждане.

В този случай ендотелната дисфункция се насърчава от: активиране на липидната пероксидация, повишаване на активността на фосфолипазите (FA2), циркулиращи неврохормони (ендотелин, ацетилхолин, катехоламини), тромбоксан, намаляване на активността на протеазния инхибитор α2-макроглобулин , наличие на вродени дефекти на хемостазата, хомоцистеинемия и др.

Ендотелните промени при прееклампсия са специфични. Развива се своеобразна ендотелиоза, която се изразява в подуване на цитоплазмата с отлагане на фибрин около базалната мембрана и вътре в набъбналата ендотелна цитоплазма. Ендотелиозата първоначално е локална в съдовете на плацентата и матката, след това става органна и се разпространява в бъбреците, черния дроб и други органи.

Ендотелната дисфункция води до редица промени, които определят клиничната картина на прееклампсията.

При увреждане на ендотела се блокира синтеза на вазодилататори (простациклин, брадикинин, ендотелен релаксиращ фактор - NO), в резултат на което се нарушава ендотелиум-зависимата дилатация.
При увреждане на ендотела в ранните стадии на заболяването възниква мускулно-еластична мембрана на съдовете с разположени в нея рецептори за вазоконстриктори, което води до повишаване на чувствителността на съдовете към вазоактивни вещества.
Намалени тромборезистентни свойства на кръвоносните съдове. Увреждането на ендотела намалява неговия антитромботичен потенциал поради нарушение на синтеза на тромбомодулин, тъканен плазминогенен активатор, повишаване на тромбоцитната агрегация, последвано от развитие на хронична форма на DIC.
Активират се възпалителни фактори, пероксидни радикали, тумор некротизиращи фактори, които от своя страна допълнително нарушават структурата на ендотела.
Повишава съдовата пропускливост. Увреждането на ендотела, заедно с промяната в синтеза на алдостерон и забавянето на реакцията на натрий и вода в клетките, развитието на хипопротеинемия допринася за патологичната пропускливост на съдовата стена и освобождаването на течност от съдовете. В резултат на това се създават допълнителни условия за генерализиран вазоспазъм, артериална хипертония, едематозен синдром.

Развиващата се при гестоза дисфункция на ендотела и причинените от нея промени водят до нарушаване на всички звена на микроциркулацията (фиг. 31-1).

Ориз. 31-1. Схема на нарушения на микроциркулацията при прееклампсия.

На фона на прогресията на вазоспазъм, хиперкоагулация, повишена агрегация на еритроцити и тромбоцити и съответно повишаване на вискозитета на кръвта се образува комплекс от микроциркулаторни нарушения, водещи до хипоперфузия на жизненоважни органи (черен дроб, бъбреци, плацента, мозък и др.). .).

Заедно с вазоспазъм, нарушени реологични и коагулационни свойства на кръвта в развитието на органна хипоперфузия важна роляиграят промени в макрохемодинамиката, намаляване на обемните показатели на централната хемодинамика: ударен обем, сърдечен дебит, BCC, които са много по-малко от тези по време на физиологичния ход на бременността. Ниските стойности на BCC при прееклампсия се дължат както на генерализирана вазоконстрикция, така и на намаляване на обема на съдовото легло, както и на повишена пропускливост на съдовата стена и освобождаване на течната част от кръвта в тъканите. В същото време причината за увеличаване на количеството интерстициална течност по време на прееклампсия е дисбаланс в колоидно-осмотичното налягане на плазмата и тъканите около съдовете, което се дължи, от една страна, на хипопротеинемия, а от друга от друга страна, задържане на натрий в тъканите и повишаване на тяхната хидрофилност. В резултат на това се формира характерна парадоксална комбинация при бременни жени с прееклампсия - хиповолемия и задържане на голямо количество течност (до 15,8–16,6 литра) в интерстициума, което влошава нарушението на микрохемодинамиката.

Дистрофичните промени в тъканите на жизненоважни органи се формират до голяма степен в резултат на нарушение на матричните и бариерните функции на клетъчните мембрани. Промените в матричната функция на мембраните се състоят в отклонение на механизма на действие на различни мембранни протеини (транспортни, ензимни, AT хормонални рецептори и протеини, свързани с имунитета), което води до промяна във функциите на клетъчните структури.

Нарушаването на бариерната функция на липидния двуслой на мембраните води до промяна във функционирането на каналите за Са2+ йони. Масовият преход на Ca2+ йони в клетката причинява необратими промени в нея, енергиен глад и смърт, от една страна, и от друга, мускулна контрактура и вазоспазъм. Възможно е еклампсията да е причинена от нарушена пропускливост на мембраната и масивно движение на Ca2+ йони в клетката („калциев парадокс“).

Това може да се потвърди от факта, че в експеримента М-2+, като Ca2+ антагонист, предотвратява развитието на този процес. Както е известно, при бременни с еклампсия М-2+ има антиконвулсивен ефект.

С напредването на прееклампсията се развива некроза в тъканите на жизненоважни органи поради хипоксични промени.

Прееклампсията, особено тежката, почти винаги е придружена от тежко увреждане на бъбречната функция.

Патологичните промени, свързани с прееклампсията, в най-голяма степен се простират до тубулния апарат (картина на гломерулно-капилярна ендотелиоза), което се отразява чрез дистрофия на извитите тубули с възможна десквамация и разпадане на бъбречните епителни клетки. Има фокални и точковидни кръвоизливи (от единични до множествени) под капсулата на бъбреците, в паренхима - главно в междинната зона, рядко в медулата, както и в лигавицата на чашките и таза.

Промените в черния дроб се изразяват в паренхимна и мастна дегенерация на хепатоцитите, некроза и кръвоизливи. Некрозата може да бъде както фокална, така и обширна. Кръвоизливите често са множествени, с различни размери, поради тях се получава пренапрежение на чернодробната капсула до нейното разкъсване.

Функционалните и структурни промени в мозъка при прееклампсия варират в широки граници. Те се причиняват от нарушена микроциркулация, образуване на тромбоза в съдовете с развитие на дегенеративни промени в нервните клетки и периваскуларна некроза. Характерен (особено при тежка прееклампсия) мозъчен оток с повишено вътречерепно налягане. Комплекс от исхемични промени в крайна сметка може да предизвика атака на еклампсия.

При гестоза при бременни жени се наблюдават изразени промени в плацентата: облитериращ ендартериит, оток на стромата на въси, тромбоза на съдовете и междинното пространство, некроза на отделни вили, огнища на кръвоизлив, мастна дегенерация на плацентарната тъкан. Тези промени водят до намаляване на утероплацентарния кръвен поток, инфузионна и трансфузионна недостатъчност на плацентата, IGR и хронична хипоксия.

КЛИНИЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) НА ГЕСТОЗА

предклиничен стадий.

За навременната диагностика на заболяванията е важно да се идентифицира предклиничният стадий на гестозата (по-рано наричана "прегестоза"), която се проявява чрез комплекс от промени, открити въз основа на лабораторни и допълнителни изследователски методи. Промените могат да се появят от 13-15 седмица на бременността. Най-ранният симптом на гестозата е оток.

Прееклампсия.

Класическата прееклампсия се характеризира с триада от симптоми: оток (очевиден или скрит), хипертония, протеинурия.

Често обаче се отбелязват само два симптома в различни комбинации. При тежка прееклампсия класическата триада се наблюдава в 95,1% от случаите.

AH е важен клиничен признак на прееклампсия, тъй като отразява тежестта на ангиоспазма. Голямо значение имат изходните данни за артериалното налягане. Хипертонията при бременни се проявява чрез повишаване на систолното кръвно налягане с 30 mm Hg. от оригинала, а диастолното - с 15 mm Hg. и по-високи. От особено значение е повишаването на диастоличното кръвно налягане и намаляването на пулса, което обикновено е средно 40 mm Hg. Значителното намаляване на последното показва изразен спазъм на артериолите и по отношение на прогнозата служи като неблагоприятен симптом.

Увеличаването на диастоличното кръвно налягане е право пропорционално на намаляването на плацентарния кръвен поток и увеличаването на перинаталната заболеваемост и PS. Дори леко повишаване на систоличното кръвно налягане с висока диастолично и ниска честота на пулса трябва да се счита за прогностично неблагоприятен показател.

Тежките последици при прееклампсия (кървене, PONRP, антенатална смърт на плода) понякога се причиняват не от високо кръвно налягане, а от резките му колебания.

Протеинурията (появата на белтък в урината) е важен диагностичен и прогностичен признак на прееклампсията. Полезен инструмент за скрининг е тестването на проби от урина с тест лента за протеини. Промяната на теста от отрицателен към положителен се счита за предупредителен знак. Прогресивното увеличаване на протеинурията показва влошаване на хода на заболяването. Отделянето на протеин в урината по време на прееклампсия обикновено протича без появата на уринна утайка, характерна за бъбречни заболявания (еритроцити, восъчни цилиндри, левкоцити).

Едновременно с развитието на триадата от симптоми при бременни жени диурезата намалява. Дневното количество урина се намалява до 400-600 ml и по-малко. Колкото по-малко урина се отделя, толкова по-лоша е прогнозата на заболяването. Некоригираната олигурия може да показва бъбречна недостатъчност.

В допълнение към тези симптоми, състоянието на бременните жени и изходът от бременността се определят от допълнителни фактори: продължителността на заболяването, наличието на плацентарна недостатъчност, IGR, екстрагенитална патология, на фона на която се развива прееклампсия. Както основните симптоми, така и допълнителните, позволяват да се оцени тежестта на прееклампсията (вижте Таблица 31-3). Резултатът може да се промени по време на терапията.

Прееклампсията е кратък период преди развитието на гърчове (еклампсия). Характеризира се с нарушена функция на жизненоважни органи с първично увреждане на централната нервна система.

Прееклампсия може да бъде показана от появата на един или два от следните симптоми на фона на симптомите на прееклампсия:

Тежест в задната част на главата и/или главоболие;
замъглено зрение (отслабване, поява на "воал" или "мъгла" пред очите, мигащи "мухи" или "искри");
гадене, повръщане, болка в епигастричния регион или в десния хипохондриум;
безсъние или сънливост; нарушение на паметта; раздразнителност, летаргия, безразличие към околната среда.

Тези симптоми могат да бъдат от централен произход или причинени от увреждане на органа, отговорен за клиничната картина на заболяването.

Прееклампсията предполага постоянен риск от гърчове (еклампсия). Може да отнеме няколко дни или няколко часа, дори минути и под въздействието на различни стимули започват гърчове.

Критериите за тежестта на състоянието на бременни жени с гестоза и високата вероятност от развитие на еклампсия са следните признаци:

Повишаване на систолното кръвно налягане (160 mm Hg и повече);
повишаване на диастолното кръвно налягане (110 mm Hg и повече);
протеинурия (до 5 g на ден или повече);
олигурия (обем на урината на ден по-малко от 400 ml);
мозъчни и зрителни нарушения;
диспептични явления;
тромбоцитопения, хипокоагулация;
дисфункция на черния дроб.

Наличието на поне един от тези признаци показва сериозно състояние на бременната жена и възможност за развитие на еклампсия.

Еклампсия (от гръцки eklampsis - светкавица, възпаление, възпламеняване) е тежък стадий на прееклампсия, характеризиращ се със сложен симптомокомплекс. Има еклампсия на бременни жени, еклампсия на родилки, еклампсия на родилки.

Най-типичният симптом са спазми на набраздените мускули на цялото тяло, които често се развиват на фона на симптоми на тежка прееклампсия и прееклампсия. Въпреки това, в 30% от случаите еклампсия се развива неочаквано. Това важи особено за еклампсия по време на раждане или в следродилния период, когато не се вземат предвид леко изразените симптоми на прееклампсия и не се вземат адекватни мерки.

Типичният пристъп на конвулсии продължава средно 1-2 минути и се състои от четири последователни момента.

Първият момент е въвеждащ, характеризиращ се с малки фибриларни потрепвания на мускулите на лицето и клепачите. Въвеждащият период продължава около 30 s.

Вторият момент - периодът на тонични конвулсии - тетанус на всички мускули на тялото, включително дихателните мускули.

Пациентът не диша по време на атака - цианозата бързо се увеличава. Въпреки факта, че този период продължава само 10-20 s, той е най-опасният. Може да настъпи внезапна смърт, най-често от мозъчен кръвоизлив.

Третият момент е периодът на клоничните конвулсии. Преди това лежи неподвижно, изпънат настрани, пациентът започва да бие непрекъснато, следващи една след друга клонични конвулсии, разпространяващи се по тялото отгоре надолу. Пациентът не диша, пулсът не се усеща. Постепенно конвулсиите стават по-редки и по-слаби и накрая спират. Пациентът поема дълбоко шумно дъх, придружено от хъркане, преминаващо в дълбоко рядко дишане. Продължителността на този период е от 30 s до 1,5 min, а понякога и повече.

Четвъртият момент е разрешаването на припадъка. От устата се отделя пяна, оцветена с кръв, лицето постепенно порозовява. Пулсът започва да се усеща. Зениците постепенно се стесняват.

След припадък е възможно възстановяване на съзнанието или кома. Пациентът лежи в безсъзнание, диша шумно. Това състояние може да премине скоро. Пациентът идва в съзнание, не си спомня нищо за случилото се, оплаква се от главоболие и обща слабост. Комата до голяма степен се определя от мозъчен оток. Ако дълбоката кома продължи часове, дни, тогава прогнозата се счита за неблагоприятна, дори ако гърчовете спрат.

При вътречерепни кръвоизливи поради разкъсване на мозъчни съдове прогнозата на заболяването се влошава.

Освен това прогнозата се влошава от хипертермия, тахикардия (особено при нормална телесна температура), двигателни нарушения, жълтеница, некоординирани движения на очните ябълки, олигурия.

Много рядка и изключително тежка форма на еклампсия е неконвулсивна, която се характеризира с особена клинична картина: бременна жена се оплаква от силно главоболие, потъмняване в очите. Внезапно може да настъпи пълна слепота (амавроза), пациентът да изпадне в кома с високо кръвно налягане. Много често неконвулсивната форма на еклампсия е свързана с мозъчен кръвоизлив. Особено опасен е кръвоизлив в стволовата част на мозъка, водещ до смърт.

При гестоза се развиват специфични промени в черния дроб, обединени в синдрома HELLP. При тежка нефропатия и еклампсия този синдром се развива в 4–12% от случаите и се характеризира с високи MS и PS.

Един от основните симптоми на синдрома на HELLR е хемолизата (микроангиопатична хемолитична анемия), характеризираща се с наличието в кръвта на набръчкани и деформирани еритроцити, техните разрушени фрагменти (шистоцити) и полихромазия. Когато еритроцитите се унищожат, се освобождават фосфолипиди, което води до постоянна интраваскуларна коагулация (хроничен DIC). Повишаването на нивото на чернодробните ензими при HELLP синдром се причинява от блокада на кръвния поток в интрахепаталните синусоиди поради отлагането на фибрин в тях, което води до дегенерация на чернодробните клетки. При обструкция на кръвния поток и дистрофични промени в хепатоцитите, Glisson капсулата е преразтегната, придружена от типични оплаквания (болка в десния хипохондриум и епигастриума). Повишаването на интрахепаталното налягане може да доведе до субкапсуларен хематом на черния дроб, който може да се спука при най-малкото механично увреждане (повишено интраабдоминално налягане по време на вагинално раждане, използване на метода Kresteller).

Тромбоцитопенията (по-малко от 100 × 109 / l) се причинява от изчерпването на тромбоцитите поради образуването на микротромби на фона на нарушение на съдовия ендотел. При развитието на синдрома HELLP автоимунните реакции са важни. Етапите на заболяването са представени, както следва: автоимунно увреждане на ендотела, хиповолемия с удебеляване на кръвта, образуване на микротромби, последвано от фибринолиза. Синдромът HELLP обикновено се появява в III триместърбременност, по-често на период от 35 седмици. Признаци като тромбоцитопения и чернодробна дисфункция достигат пик 24 до 28 часа след раждането.

Клиничната картина на синдрома HELLP се проявява с агресивен курс и бързо нарастване на симптомите.

Първоначалните прояви са неспецифични и включват главоболие, умора, неразположение, гадене и повръщане и дифузна болка или болка в десния хипохондриум. Най-характерните са жълтеница, повръщане с примес на кръв, кръвоизливи на местата на инжектиране, нарастваща чернодробна недостатъчност, конвулсии и тежка кома. Често има руптура на черния дроб с кървене в коремната кухина. В следродовия период, поради нарушение на коагулационната система, може да има обилно маточно кървене.

Усложнения на гестозата:

Белодробен оток в резултат на шоков бял дроб или неправилно проведена инфузионна терапия;
остра бъбречна недостатъчност поради тубулна и кортикална некроза, кръвоизливи;
церебрална кома;
кръвоизливи в надбъбречните жлези и други жизненоважни органи;
PONRP;
плацентарна недостатъчност, хронична хипоксия, антенатална смърт на плода.

ДИАГНОСТИКА НА ГЕСТОЗА

Предклиничен стадий

Най-обективните промени в предклиничния етап включват намаляване на броя на тромбоцитите по време на бременност, хиперкоагулация в клетъчната и плазмената връзка на хемостазата, намаляване на нивото на антикоагуланти (ендогенен хепарин, антитромбин-III), лимфопения, повишаване на нивото на плазмения фибронектин и намаляване на α2-микроглобулина - маркери на ендотелно увреждане; според Доплер - намаляване на кръвния поток в аркуатните артерии на матката. Наличието на 2-3 маркера показва предклиничния стадий на прееклампсията.

Прееклампсия

Диагнозата на прееклампсията е да се идентифицират нейните характерни симптоми: оток, хипертония, протеинурия.

Диагнозата на очевиден оток не е трудна. Тя се основава на откриването на оток по време на бременност, независимо от екстрагенитални заболявания. За правилна оценка на оток на воднянка при бременни жени е необходимо да се изключат заболявания на сърдечно-съдовата система и бъбреците, при които също е възможно задържане на течности в тялото.

Относно скрития оток показва:

Патологично (300 g или повече на седмица) или неравномерно седмично наддаване на тегло;
намаляване на дневната диуреза до 900 ml или по-малко при нормално водно натоварване;
никтурия;
положителен „симптом на пръстен“ (пръстен, който обикновено се носи на средата или безименен пръст, трябва да поставите малкия пръст).

За правилна оценка на степента на хипертония е препоръчително да се вземе предвид средното кръвно налягане, което се изчислява по формулата:
Средно кръвно налягане = (BPsys + 2ADdiast) / 3

Обикновено средното кръвно налягане е 90-100 mm Hg, AH се диагностицира при средно ниво на кръвното налягане над 100 mm Hg.

Най-оптималният метод за определяне на нивото на хипертония е ежедневното мониториране на кръвното налягане, при което кръвното налягане се измерва автоматично със специален апарат в продължение на 24 часа.

В същото време стойностите на дневното, нощното и средното дневно кръвно налягане, дневния профил на кръвното налягане, средното кръвно налягане, пулсовото кръвно налягане, индексът на темпоралното артериално налягане (процент от времето, когато стойностите на кръвното налягане са били над праговите стойности ), и се определя вариабилността на кръвното налягане. Тези показатели се използват за диагностициране на хипертония, гранична хипертония, изключване на хипертония с бяла престилка и определяне на ефективността на антихипертензивната терапия.

В клиничната практика се използва класификация на степента на хипертония според данните от ежедневното проследяване на кръвното налягане: ако процентът на времето на повишено кръвно налягане е по-малък от 25%, тогава се говори за лабилна хипертония (цялото време на наблюдение). се приема за 100%); ако 25-50%, тогава хипертонията се счита за стабилна. Тежка хипертония се диагностицира, ако кръвното налягане е повишено за повече от 50% от времето за наблюдение. Има предположения, че липсата на адекватно понижение на кръвното налягане през нощта (под 10% от средното дневно) може да означава прееклампсия.

Протеинурията се определя от съдържанието на протеин в дневната урина.

Еклампсия

По правило разпознаването на еклампсия не е трудно.

Лабораторни и инструментални изследвания

При диагностициране на заболяването е необходимо да се изследват коагулационните свойства на кръвта, броят на кръвните клетки, Ht, чернодробните ензими, биохимичен кръвен тест, общ и биохимичен анализ на урината, диуреза, измерване на кръвното налягане в динамика на двете ръце, контрол на телесното тегло, концентрационна функция на бъбреците, състоянието на очните дъна .

Препоръчително е да се направи ултразвук, включително доплер на кръвния поток в съдовете на системата майка-плацента-плод.

При бременни жени, при които прееклампсия се появи преди 20 гестационна седмица, особено при тези, които имат анамнеза за перинатални загуби или тежка прееклампсия, е препоръчително да се изследва кръвта за вродени дефекти на хемостазата.

Диференциална диагноза

Необходимо е да се извърши диференциална диагноза на еклампсия с епилепсия и уремия, някои мозъчни заболявания (менингит, мозъчни тумори, тромбоза на синусите на твърдата мозъчна обвивка, кръвоизливи). Епилепсията се доказва с анамнестични данни, нормално изследване на урината, липса на повишено кръвно налягане, епилептична аура и епилептичен вик преди припадък.

Показания за консултация с други специалисти

Необходими са консултативни прегледи от терапевт, нефролог, невропатолог, офталмолог. Нарушаването на мозъчното кръвообращение при прееклампсия обикновено се отразява рано в офталмоскопската картина при изследване на фундуса под формата на спазъм на артериите на ретината (ангиопатия), което води до нарушения на кръвообращението на ретината и перкапиларен оток. Ако, заедно със значителен и постоянен спазъм на съдовете на ретината, в периферията му се определят оток и тъмни ивици, това показва висок риск от отлепване на ретината.

ЛЕЧЕНИЕ НА БРЕМЕННОСТ ПРИ БРЕМЕННОСТ

Цели на лечението

Целта на лечението на прееклампсия е възстановяване на функциите на жизненоважни органи и фетоплацентарната система, премахване на симптомите и предотвратяване на тежестта на прееклампсията, предотвратяване на гърчове и оптимално раждане. "Златен стандарт" е интравенозното приложение на магнезий в необходимите количества в зависимост от тежестта на заболяването, осмо-онкотерапията, като се вземе предвид протеиновият дефицит и BCC.

Показания за хоспитализация

При оток от I степен е възможно да се проведе терапия в условията на предродилни клиники. При оток II-IV степен, прееклампсия с лека и умерена тежест, бременната жена се хоспитализира и лечението се провежда в болница. Препоръчително е да се хоспитализират бременни жени с тежка прееклампсия, прееклампсия, еклампсия в перинатални центрове или болници на многопрофилни болници, които имат отделение за интензивно лечение и отделение за кърмене на недоносени бебета. При тежка прееклампсия, прееклампсия и еклампсия терапията започва от момента, в който лекарят за първи път е видял бременната жена (у дома, по време на транспортирането, в спешното отделение на болница).

Целесъобразно е терапията да се провежда съвместно с анестезиолог-реаниматор. Лечението трябва да бъде патогенетично обосновано и да зависи от тежестта на прееклампсията. Тактиката на лекар с прееклампсия е насочена към възстановяване на функцията на жизненоважни органи, навременна доставка.

Нелекарствено лечение

Особено внимание при лечението на бременни жени с прееклампсия трябва да се обърне на диетата (храна, обогатена с протеини, без злоупотреба със сол) и водния режим, като се вземат предвид диурезата и дневното наддаване на тегло. При увеличаване на телесното тегло в диапазона от 400–500 g на седмица или повече, препоръчително е да се предписват дни на гладно (не повече от 1 път на 7 дни), когато само нискомаслена риба или месо (до 200 g ), в диетата се включват нискомаслена извара (200 г), ябълки (до 600 г), 200 мл кефир или друга течност.

Медицинско лечение

Значението в комплексната терапия се отдава на нормализирането на функцията на централната нервна система, намаляването на централната и рефлекторната хиперактивност. За тази цел се предписват различни психотропни лекарства. Концепцията за лечебно-протективен режим, формулирана от руския акушер В.В. Строганов в края на предишния век (1899 г.) и е актуален и днес. При лека и умерена прееклампсия трябва да се даде предпочитание на различни билкови чайове, които имат седативен ефект (екстракт от валериана, 2 таблетки 3 пъти на ден, тинктура от motherwort, 0,5 супена лъжица 3 пъти на ден, отвара от седативни билкови препарати, 30,0 ml 3 -4 пъти на ден).

Бременни жени с лабилна нервна система, безсъние могат да предписват диазепам.

При лечението на прееклампсия трябва да се спазват следните разпоредби:

Нормализиране на осмотичното и онкотичното налягане;
въздействие върху централната нервна система с цел създаване на лечебно-протективен режим;
отстраняване на генерализиран вазоспазъм;
нормализиране на съдовата пропускливост, елиминиране на хиповолемия;
подобряване на кръвния поток в бъбреците и стимулиране на тяхната уринарна функция;
регулиране на водно-солевия метаболизъм;
нормализиране на метаболизма;
нормализиране на реологичните и коагулационните свойства на кръвта;
провеждане на антиоксидантна терапия;
профилактика и лечение на вътрематочна хипоксия и хипотрофия на плода;
предотвратяване на влошаване на прееклампсия чрез навременно щадящо раждане;
водене на раждането с адекватна анестезия, ранна амниотомия, използване на контролирана нормотензия (краткодействащи ганглиоблокери) или налагане на акушерски форцепс във втория етап на раждането;
предотвратяване на кървене и нарушения на коагулацията по време на раждане и ранен следродилен период;
лечение на прееклампсия в следродилния период.

Осмоонкотерапията се счита за патогенетично обоснован златен стандарт за лечение на прееклампсия, който включва интравенозно приложение на магнезиев сулфат (дози и начин на приложение, вижте по-долу), хидроксиетил нишесте и протеинови разтвори (албумин, прясно замразена плазма). Допълнителна терапия с антихипертензивни лекарства (спазмолитици с централно и периферно действие, β-блокери, блокери на бавни калциеви канали, ганглиоблокери и др.). Те също така провеждат терапия, насочена към елиминиране на съдови нарушения, хиповолемия, хроничен DIC, нормализиране на водно-електролитния, протеиновия, въглехидратния метаболизъм, киселинно-базовия баланс на кръвта, утероплацентарния кръвен поток и др.

Магнезиевият сулфат сега се използва широко при лечението на прееклампсия. В допълнение към лекия наркотичен ефект, магнезиевият сулфат има диуретичен, хипотензивен, антиконвулсивен, спазмолитичен ефект и намалява вътречерепното налягане. Той има слаб хипотензивен ефект, но въпреки това неговата ефективност при прееклампсия е очевидна. Магнезиевият сулфат - умерено генерализиран вазодилататор - потиска централната нервна система, както и възбудимостта и контракциите на гладката мускулатура, намалява съдържанието на вътреклетъчен калций, инхибира освобождаването на ацетилхолин от нервните окончания и инхибира освобождаването на катехоламини. Лекарството премахва спазъм на мозъчните и бъбречните съдове, подобрява кръвообращението на матката.

Терапевтичното ниво на лекарството в кръвната плазма на майката варира от 4 до 8 meq / l, а токсичният ефект се наблюдава при концентрация от 10 meq / l (Таблица 31-4). Въвеждането на магнезиев сулфат временно се спира, ако отделянето на урина е по-малко от 30 ml / h.

Таблица 31-4. Ефекти от терапията с магнезиев сулфат

За предпочитане е интравенозно приложение на магнезиев сулфат с помощта на инфузионна помпа, което води до по-бързо начало на ефекта от терапията и липса на усложнения, свързани с интрамускулното му приложение. Дозата на лекарството се определя от началното ниво на кръвното налягане и телесното тегло на бременната жена. На практика следните дози магнезиев сулфат на ден (сухо вещество в грамове) са приемливи:

При лека прееклампсия - до 12 g;
с умерена прееклампсия - до 18 g;
с тежка прееклампсия и прееклампсия - 25 g;

През първите 20 минути се прилагат 2–4 g. Поддържащата доза магнезиев сулфат е 1–2 g/час в зависимост от тежестта на прееклампсията. Точността на дозиране и ритъмът на приложение се постига чрез използване на инфузомат*.

* Токсичните ефекти на магнезиевия сулфат могат да бъдат резултат или от абсолютно предозиране, или от продължителна инфузия с намалена бъбречна функция.

Предозирането на магнезиев сулфат може да бъде придружено от дихателна и / или СН, намаляване на екскреторната функция на бъбреците и сухожилни рефлекси. Калцият действа като антидот на магнезиевия сулфат, който трябва да се прилага при първите симптоми на предозиране, поради което в случай на предозиране 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат се инжектират бавно интравенозно и се дава кислород. При липса на ефект от възстановяване на белодробната функция преминават към механична вентилация.

Антихипертензивна терапия. Нормализирането на микродинамиката при бременни жени с прееклампсия се постига чрез предписване на антихипертензивни лекарства. Много ефективни антихипертензивни лекарства от ново поколение са противопоказани по време на бременност (например инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим). В тази връзка на бременните жени продължават да се предписват неефективни лекарства, които не влияят на състоянието на плода, като спазмолитици.

Към момента няма ясни критерии както за започване на антихипертензивна терапия, така и за избор на нейния вид.

Трябва да се прилага диференциран подход към антихипертензивната терапия в зависимост от естеството на хипертонията (хипертония, прееклампсия).

При прееклампсия антихипертензивните лекарства се предписват при систолично кръвно налягане, което е с 30 mm Hg по-високо от изходното ниво преди бременността, и за диастолично кръвно налягане, което е с 15 mm Hg по-високо от изходното ниво.

При лека и умерена прееклампсия се провежда монотерапия, при тежка степен - комплексна.

Антихипертензивните лекарства трябва да се използват под контрола на ежедневното наблюдение на кръвното налягане и хемодинамичните параметри, въз основа на които е възможно да се избере индивидуална доза и вид на лекарството.

При недостатъчен хипотензивен ефект от терапията с магнезиев сулфат е препоръчително да се предписват стимуланти на централните адренергични рецептори (клонидин, метилдопа), кардиоселективни β-блокери (атенолол, метопролол, небиволол) или бавни блокери на калциевите канали (нифедипин).

В момента се водят дискусии за ефекта на β-блокерите върху състоянието на плода. Има признаци, че те допринасят за развитието на FGR. Резултатите от проведените проучвания обаче не потвърждават това.

Необходимо е внимателно проследяване на нивата на кръвното налягане. В същото време не се предписват магнезиев сулфат и бавни блокери на калциевите канали (нифедипин), тъй като е възможна тежка хипотония.

Изборът на антихипертензивни лекарства е важен при бременни жени, които са развили гестоза на фона на хипертония, в резултат на което са принудени да приемат лекарства дълго време. В този случай е най-предпочитано да се предпише една от следните групи лекарства:

Селективни β-блокери (атенолол, метопролол, небиволол) под контрола на плода;
блокери на бавни калциеви канали (нифедипин, включително продължително действие);
α- и β-блокери (лабеталол);
α2-агонисти (метилдопа, клонидин).

Най-изследваните лекарства, които не оказват неблагоприятно влияние върху състоянието на плода, са метилдопа, клонидин.

Когато се предписват антихипертензивни лекарства, трябва да се помни, че въпреки че имат благоприятен ефект върху майката, те може да не доведат до значително подобрение на състоянието на плода, тъй като при условия на прекомерно понижаване на кръвното налягане, намаляване на маточно-плацентарния притока на кръв е възможен.

инфузионна терапия. Едно от водещите места в патогенетичната терапия на прееклампсията принадлежи на инфузионната терапия (компонент на осмоонкотерапията), чиято цел е нормализиране на BCC, плазмено колоидно осмотично налягане, реологични и коагулационни свойства на кръвта, макро- и микрохемодинамика.

Показания за инфузионна терапия са лека прееклампсия при наличие на рецидиви, умерена и тежка прееклампсия, прееклампсия и еклампсия, IGR, независимо от тежестта на заболяването. Инфузионната терапия се провежда под контрола на Ht, понижение под 27% показва хемодилуция, увеличение до 45% или повече показва хемоконцентрация (0,27–0,35 g / l); CVP (2-3 cm воден стълб), протеинемия (най-малко 50 g / l), централна хемодинамика (BP, пулс), диуреза (най-малко 50 ml / час), показатели за хемостаза (APTT, протромбинов индекс, фибриноген, D димер - в рамките на нормата), активността на чернодробните трансаминази (в рамките на физиологичната норма), концентрацията на билирубин (в рамките на физиологичната норма), състоянието на фундуса.

За нормализиране на онкотичното налягане и лечение на хипопротеинемия се предписва интравенозно вливане на кръвни заместители или кръвни съставки (400 ml разтвор на хидроксиетил нишесте, 200-250 ml прясно замразена плазма от една група или 10-20% разтвор на албумин).

Основна терапия на прееклампсия (онкоосмотерапия)

Кръвозаместители и компоненти:

Хидроксиетил нишесте;
белтък;
прясно замразена плазма.

Понастоящем за борба с хиповолемията и нарушенията на микроциркулацията се предпочитат препарати от хидроксиетил нишесте, което е в състояние да свързва и задържа вода от интерстициалното пространство към вътресъдовото пространство.

Съставът на инфузионната терапия включва както колоиди, така и кристалоиди. От колоиди се използва прясно замразена плазма при нарушаване на хемостазата (12-15 ml / kg), 6% разтвор на хидроксиетил нишесте (130 / 0,4) [молекулно тегло], от кристалоиди - разтвор на Рингер, 0,9% разтвор на натриев хлорид. Съотношението на колоидите и кристалоидите, обемът на инфузионната терапия се определя преди всичко от съдържанието на протеин в кръвта, диурезата (фиг. 31-2).

Ориз. 31-2. Обемът и съставът на инфузионната терапия за гестоза.

При прееклампсия е необходимо да се въздържате от прилагане на големи обеми течност, тъй като може да се развие хиперхидратация и белодробен оток. При лека и умерена прееклампсия обемът на инфузионната терапия е 500 ml (максимум - 800 ml), при тежка прееклампсия обемът на инфузионната терапия не трябва да надвишава 700–900 ml (1000–1200 ml).

Започвайки инфузионна терапия, е възможно да се въведат разтвори в периферна вена, тъй като самата катетеризация на централната вена е изпълнена със сериозни усложнения. Ако няма ефект от терапията (ако диурезата не се възстанови), може да се извърши катетеризация на югуларната вена за определяне на CVP и по-нататъшно приложение на разтвори.

При инфузионната терапия е важна скоростта на приложение на течността и нейното съотношение с диурезата. В началото на инфузията обемът на разтворите е 2-3 пъти по-висок от часовата диуреза, впоследствие, на фона или в края на приема на течност, количеството на урината трябва да надвишава обема на инжектираната течност от 1,5-2 пъти.

Нормализирането на водно-солевия метаболизъм се постига чрез възстановяване на диурезата, за която при лека до умерена прееклампсия, при липса на ефект от почивката в леглото, се предписват диуретични билкови чайове (бъбречен чай, брезови пъпки, листа от мечо грозде, червени боровинки, царевични близалца , трева от хвощ, цветя от синя метличина ), а при липса на ефект от последното - калий-съхраняващи диуретици (триамтерен).

За възстановяване на CVP до 4-6 cm воден стълб се предписват бримкови диуретици (фуроземид). и съдържанието на общ протеин в кръвта е не по-малко от 50 g / l, явленията на хиперхидратация, отделянето на урина е по-малко от 30 ml / час. При форсирана диуреза може да се развие хипонатриемия, на фона на която се развива ступор, треска и хаотични движения на крайниците. Хипокалиемия също може да се развие, причинявайки тежки аритмии.

Дезагреганти и антикоагуланти. Важно място в лечението на гестозата принадлежи на нормализирането на реологичните и коагулационните свойства на кръвта. За тази цел се предписват антитромбоцитни средства (пентоксифилин, дипиридамол) и антикоагуланти (натриев хепарин, калциев надропарин, натриев еноксапарин). Дезагрегантите се използват под контрола на показателите за агрегация на тромбоцитите и еритроцитите.

При лека гестоза се предписват таблетирани антитромбоцитни средства (пентоксифилин, дипиридамол), с умерена и тежка степен - техните периодични инфузии с интервал от 1-3 дни на фона на употребата на таблетни препарати. Продължителността на употребата на антитромбоцитни средства трябва да бъде най-малко 3-4 седмици.

Показания за назначаване на антикоагуланти - намаляване на ендогенния хепарин до 0,07-0,04 U / ml и по-ниски, антитромбин-III до 85-60% и по-ниски, хронометрична и структурна хиперкоагулация (според тромбоеластограма), появата на разграждане на фибрин / фибриноген продукти, D-димер, вродени дефекти на хемостазата. Понастоящем трябва да се даде предпочитание на лекарства с ниско молекулно тегло (калциев надропарин, натриев еноксапарин). Хепарин натрий може да се използва чрез инхалация; не трябва да се предписва при тромбоцитопения, тежка хипертония (BP 160/100 mm Hg и повече), тъй като при тези условия съществува риск от кръвоизлив.

Антиоксиданти и мембранни стабилизатори. Въпреки липсата на рандомизирани проучвания в местното акушерство, важно място в лечението на прееклампсията принадлежи на антиоксидантите и мембранните стабилизатори, включително полиненаситените мастни киселини. Обмисля се едновременната им употреба в комплексната терапия най-добрият вариант. При лека до умерена прееклампсия и нормално състояние на плода се предписва един от антиоксидантите: витамин Е (до 600 mg / ден за 3-4 седмици), актовегин (600 mg / ден), глутаминова киселина (1,5 g / ден), аскорбинова киселина (0,3 mg / ден) с lipostabil (2 капсули 3-4 пъти на ден). При лека форма на гестоза са показани таблетни форми на мембранни стабилизатори, с умерени и тежки степени, особено с IGR, интравенозни инфузии на тези лекарства (5-10 ml всяка).

Препоръчително е да се използват антиоксиданти и мембранни стабилизатори под контрола на съдържанието на незаменими мастни киселини, нивото на липидната пероксидация.

Продължаващата комплексна терапия на гестозата е насочена едновременно към нормализиране на утероплацентарното кръвообращение, което се осъществява чрез токолиза на магнезиев сулфат. Допълнително за тази цел могат да се предписват β2-агонисти (хексопреналин, тербуталин в индивидуално поносими дози).

При положителен ефект от терапията продължителността на лечението се определя от тежестта на прееклампсията, състоянието на плода и гестационната възраст. При прееклампсия с лека и умерена тежест продължителността на лечението в болница трябва да бъде най-малко 2 седмици. Бременната жена може да бъде изписана от болницата с препоръки за продължаване на противорецидивната терапия, включително спазване на диета, билкови чайове, спазмолитици, антиагреганти, антиоксиданти и мембранни стабилизатори. Лечението на екстрагенитална патология се извършва според показанията преди раждането. При лечението на тежка прееклампсия, като правило, може да се постигне временен ефект.

Необходимостта от лечение на тежки форми на прееклампсия често е продиктувана от кратки периоди на бременност (до 30-32 седмици), когато раждането е свързано с раждането на деца с много ниско и изключително ниско телесно тегло (смъртността и заболеваемостта при такива деца е висока ). Целта на лечението в тази ситуация е да се удължи бременността.

Удължаването на бременността дава възможност за предотвратяване на RDS на плода. След 34-35 седмици лечението на тежка прееклампсия е по-фокусирано върху подготовката за раждане. Ако има ефект от лечението, акушерската тактика се определя от гестационната възраст и състоянието на плода. В случай на IGR, тактиката на управление зависи от динамиката на растежа му.

Ако растежът на плода съответства на гестационната възраст, няма хронична хипоксия, ефектът от терапията е отбелязан, тогава бременността може да бъде удължена до 36-38 седмици. При запазване на признаци на прееклампсия, липса на растеж на плода или непоносима хронична фетална хипоксия е необходимо ранно раждане. CS се счита за метод на избор в тази ситуация, особено ако периодът на бременност не надвишава 35-36 седмици.

Лечение на прееклампсия и еклампсия

Лечението на прееклампсия и еклампсия трябва да се извършва съвместно с реаниматори в интензивното отделение с наблюдение на състоянието на жизненоважни органи.

Принципи на лечение на бременни, родилки и родилки с прееклампсия и еклампсия:

Облекчаване и предотвратяване на пристъпи на еклампсия;
възстановяване на функцията на жизненоважни органи (предимно сърдечно-белодробна, централна нервна система, отделителна).

По време на пристъп на еклампсия се прилага интравенозно магнезиев сулфат (4-6 g струйно, дневна доза от 50 g сухо вещество), матката се измества наляво (ролка под дясното дупе), прилага се натиск върху крикоидния хрущял, извършва се оксигенация. Всички тези дейности се извършват едновременно.

След това се прилага магнезиев сулфат със скорост 2 g/h (поддържаща доза). Ако конвулсивният синдром не може да бъде спрян, тогава допълнително се прилагат 2 до 4 g магнезиев сулфат за 3 минути, както и 20 mg диазепам интравенозно, а ако няма ефект, общи анестетици, мускулни релаксанти с прехвърляне на пациент на механична вентилация.

Прехвърлянето на механична вентилация също се извършва с дихателна недостатъчност и липса на съзнание след атака на еклампсия. Раждането се извършва под обща анестезия.

В допълнение, индикации за механична вентилация са такива усложнения на гестозата като мозъчен кръвоизлив, кървене, аспирация на стомашно съдържимо, белодробен оток и множествена органна недостатъчност (MOF).

При нормална функция на дихателната, сърдечно-съдовата система, след пристъп на еклампсия е възможно раждане под регионална анестезия, която при тежка гестоза също действа като метод на лечение, като допринася по-специално за понижаване на кръвното налягане.

Хипотензивната и инфузионна терапия се провеждат по същите принципи, както при прееклампсия. При тежки форми на прееклампсия инфузионната терапия трябва да се контролира и провежда, като се вземат предвид данните за наблюдение на централната и периферната хемодинамика, диурезата и кръвния протеин.

Предимството се дава на кристалоиди (разтвор на Рингер при 40-80 ml / h), декстрани с високо молекулно тегло, чието въвеждане трябва да елиминира хиповолемията и да предотврати свръххидратацията на тъканите. Албумин се прилага, когато съдържанието му в кръвта е под 25 g/l.

Лечението на бременни жени с еклампсия трябва да се извършва, като се има предвид бързата подготовка за раждане, след което се извършва операция за раждане.

В следродилния период продължават хипотензивната, инфузионната и магнезиев сулфатна терапия (най-малко 24 часа), както и терапия, насочена към възстановяване на функциите на жизненоважни органи. Според показанията се провежда профилактика на тромботични усложнения и антибиотична терапия.

При липса на ефект от тази терапия след раждането са показани екстракорпорални методи за детоксикация и дехидратация: плазмена ултрафилтрация, хемосорбция, хемодиафилтрация.

Показания за ултрафилтрация:

Пост-екламптична кома;
церебрален оток;
неподатлив белодробен оток;
анасарка.

Лечение на бременни жени с HELLP синдром

Комплексът от лечение включва:
интензивна предоперативна подготовка (инфузионно-трансфузионна терапия);
спешно абдоминално раждане;
заместителна, хепатопротективна и имуносупресивна терапия (от 10 mg дексаметазон интравенозно на всеки 12 часа), трансфузия на прясна замразена плазма;
предотвратяване на масивна загуба на кръв по време на операция и в следродилния период чрез коригиране на хемостазата;
антибиотична терапия.

Лечението на бременни жени и родилки се извършва с определяне на всеки 6 часа на броя на еритроцитите и тромбоцитите, съдържанието на общ протеин и билирубин в кръвта, стойността на протромбиновия индекс, APTT, времето на кръвосъсирване, чернодробните трансаминази.

Спешното абдоминално раждане се извършва на фона на комплексно интензивно лечение. Инфузионно-трансфузионната терапия се допълва с назначаването на хепатопротектори (10% разтвор на глюкоза в комбинация с големи дози аскорбинова киселина, до 10 g на ден), заместителна терапия (прясно замразена плазма най-малко 20 ml / kg на ден, тромбоцитен концентрат ) при ниво на тромбоцитите 50 × 109 / l. При липса на тромбоконцентрат могат да се приложат поне четири дози богата на тромбоцити плазма.

За допълнителна корекция на нарушенията на хемокоагулацията в предоперативния период и интраоперативно интравенозно се прилагат частично най-малко 750 mg трансаминова киселина.

СРОК И НАЧИН НА ДОСТАВКА

Показания за ранно раждане с гестоза:

Прееклампсия с умерена тежест при липса на ефект от лечението в рамките на 7 дни;
тежки форми на прееклампсия с неуспех на интензивна терапия за 2-6 часа;
прееклампсия, независимо от тежестта, със стадий III IGR и липсата на растеж по време на лечението;
еклампсия и нейните усложнения в рамките на 2-3 часа (кома, анурия, HELLP синдром, мозъчен кръвоизлив, отлепване на ретината и кръвоизлив, амавроза и др.).

Показания за цезарово сечение са тежки форми на прееклампсия, включително прееклампсия, при липса на ефект от терапията в рамките на 2-4 часа; еклампсия и нейните усложнения, забавяне на растежа и хронична фетална хипоксия. Най-оптималният метод за облекчаване на болката по време на цезарово сечение е регионалната анестезия.

Чрез естествения родов канал раждането се извършва при задоволително състояние на бременната жена, ефект от лечението, липса на вътрематочно страдание на плода (според ултразвукови и кардиомониторни изследвания).

При неподготвени родовия канали необходимостта от раждане, за да се подобри функционалното състояние на матката и да се подготви шийката на матката за раждане, водораслите се въвеждат в цервикалния канал. Възможно е също така да се въведат простагландинови гелове в задния форникс на вагината. С подготвена шийка на матката се извършва индукция на раждането с отваряне на феталния пикочен мехур и последвано от въвеждане на утеротонични средства.

В първия етап на раждането се предписва магнезиев сулфат и се провежда антихипертензивна терапия според показанията. Инфузионната терапия е сведена до минимум и се провежда предимно само като водно натоварване при регионална анестезия.

Метод на избор за облекчаване на родилната болка при прееклампсия е дълготрайната епидурална анестезия, която има редица предимства. Това е висока ефективност на анестезията (92–95%), запазване на съзнанието на пациента, наличие на симпатична блокада, която подобрява кръвоснабдяването на матката и бъбреците; липсата на потискащ ефект върху контрактилната активност на матката и състоянието на майката и плода; икономика.

Индукцията на раждането или активирането на раждането с неговата слабост се извършва в зависимост от състоянието на бременната жена и плода. При задоволително състояние е възможно въвеждането на утеротонични лекарства (окситоцин, динопрост). При влошаване на състоянието (хипертония, церебрални и диспептични симптоми, фетална хипоксия) е показано оперативно раждане.

Регионалната анестезия е показана и във втория етап на раждането. Извършва се перинеотомия или епизиотомия. При невъзможност за извършване на регионална анестезия се извършва контролирана нормотония с ганглийни блокери.

Възможно е да се използват акушерски щипци. Мъртвият плод е индикация за плодоунищожаваща операция (перфорация на главата).

В края на втория период и в третия период на раждане при родилки с прееклампсия кървенето се предотвратява с окситоцин или динопрост (интравенозно капково). Комплексната терапия на гестозата трябва да се провежда в следродовия период, докато състоянието на родилката се стабилизира.

ПРОФИЛАКТИКА НА ГЕСТОЗА

Няма специфична лекарствена превенция на прееклампсията.

Препоръчително е да се провеждат превантивни мерки на предклиничния етап в рисковата група за развитие на прееклампсия, които включват:

Бременни жени с екстрагенитална патология (метаболитен синдром, хипертония, бъбречна патология, диабет, ендокринопатии, APS, вродени дефекти на хемостазата, хомозиготност за гена T235, отговорен за метаболизма на ангиотензин);

Бременни жени с прееклампсия при предишни бременности и близки роднини по майчина линия.

Превантивните мерки за предотвратяване на гестоза в рисковата група, които трябва да започнат от 8-9 седмица на бременността, включват нелекарствени методи на лечение. Присвояване на "почивка на легло", диета; провеждане на лечение на екстрагенитална патология (по показания). Препоръчва се подходяща диета, чиято енергийна стойност не надвишава 3000 kcal, включително продукти от растителен и животински произход, мазна риба.

Диетата включва варени, умерено подсолени храни; пикантни, пържени храни са изключени от диетата, емоционаленжажда. Количеството течност е около 1300-1500 ml / ден.

От 12-13-та седмица, билки със седативни свойства (валериана, motherwort), нормализиране на съдовия тонус (глог) и функцията на бъбреците (бъбречен чай, брезови пъпки, мечо грозде, листа от брусница, възел, царевични близалца) трябва да бъдат допълнително въведени в профилактичното лечение комплекс , екстракт от листа на артишок (при чернодробни заболявания). При дефицит на калий, калций, магнезий се предписват лекарства, съдържащи тези микроелементи и храни (стафиди, сушени кайсии).

При наличие на лабораторни данни за промени в хемостазата (хиперкоагулация, признаци на DIC) се използва калциев надропарин. При хиперкоагулация в клетъчната връзка на хемостазата, нарушение на реологичните свойства на кръвта, се предписват антиагреганти (пентоксифилин, дипиридамол).

Когато се активира преокисляването на липидите, се предписват антиоксиданти (витамин Е), мембранни стабилизатори (рутозид, есенциални фосфолипиди). Продължителността на употребата на лекарства е 2-3 седмици, в зависимост от показателите. След употребата на антиагреганти, мембранни стабилизатори при задоволително състояние на бременни жени и нормални темпове на растеж на плода, нормализиране на параметрите на хемостазата, е възможно прекъсване на приема на лекарства за 1-2 седмици. В посочения период за стабилизиране на състоянието е възможно да се назначат фитоколекции. Повторното назначаване на антиагреганти и мембранни стабилизатори е възможно само под контрола на лабораторните данни. Когато бременната жена има ранни симптомипрееклампсия, въпреки прилагането на превантивни мерки, тя трябва да бъде хоспитализирана.

След изписване от болницата по време на ремисия на прееклампсия е наложително да се предпише профилактичен комплекс, включващ билкови чайове, антиагреганти и мембранни стабилизатори.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

Когато планират бременност, жените с екстрагенитална патология трябва да са наясно с възможността за развитие на прееклампсия и своевременно да провеждат терапия, насочена към стабилизиране на състоянието.

По време на бременността е важно да се спазва диетичен и водно-солев режим, както и да се следват съветите на лекар. По показания - навременна хоспитализация.

е заболяване, което се проявява след 28 седмица (в третия триместър на бременността). Причините за прееклампсията все още не са напълно установени, но е добре известно, че под въздействието на токсините се увеличава пропускливостта на бъбречните съдове и се нарушава тяхната работа, което води до отоци, протеинурия и повишаване на кръвното налягане.

Какво е лека прееклампсия?

Ако по време на бременност се развие прееклампсия от 1-ва степен (), тогава налягането се повишава не по-високо от 150/90 mm Hg, протеинът в урината не е повече от 1 g / l, а подуването е само на краката. В същото време общото благосъстояние на бременната е леко нарушено. Възможно е да се открие прееклампсия от 1-ва степен само с помощта на изследване на урината, измерване на кръвното налягане и наддаване на тегло (не повече от 500 g на седмица).

Профилактика на прееклампсия от първа степен

За да се предотврати появата на оток, е необходимо да се ограничи количеството течност през втората половина на бременността до 1,5 литра на ден. Често плодът притиска уретерите, особено десния, нарушавайки изтичането на урина и причинявайки неизправност на бъбреците, поради което при всяка болка в гърба или промени в анализа на урината се препоръчва Ултразвук на бъбреците на жена за навременна диагностика и лечение на хидронефроза. Общата профилактика на прееклампсията включва пълно обогатено хранене, ежедневно излагане на чист въздух, физически упражненияза бременни жени, добра почивка.

Лечение на лека прееклампсия

Леката прееклампсия по време на бременност се лекува амбулаторно или стационарно до 2 седмици. В комплекса от лечение се използват магнезиеви препарати, лекарства, които подобряват бъбречната функция, витамини, хепатопротектори, лекарства, които намаляват съсирването на кръвта. Но ако една жена е диагностицирана с прееклампсия от първа степен, е необходимо редовно да се подлага на преглед от гинеколог, за да се предотврати преходът на заболяването в по-тежка форма.

С настъпването на бременността в тялото на жената се преструктурират функциите на всички органи и системи. Според руската статистика 70-80% от всички бременни жени страдат от патологични разстройства, наречени прееклампсия, по-известни като токсикоза.

Прееклампсията по време на бременност може да се появи по всяко време и да се прояви в леки и тежки форми. Около 18% от бременните жени са регистрирани в родилни клиники по тази причина. От 8 до 16% - страдат от токсикоза от втората половина на бременността, а сред бременните жени в специализирани болници - до 30%.

Делът на смъртността в резултат на еклампсия (тежка форма на прееклампсия) е 20-25%, смъртността на децата, дължаща се на прееклампсия на термини от 22-та седмица на бременността до 7-ия ден след раждането (перинатална смъртност) е 3-4 пъти по-висока от средната смъртност.

Какво е гестоза

Статистическите данни в различните източници се различават значително. Това се дължи главно на три причини:

1. Непълно диспансеризиране на всички бременни.
2. Късна преговорност на бременни жени в предродилни клиники, когато леките форми на прееклампсия стават по-тежки (прееклампсия и еклампсия).
3. Промяна в общоприетото име и класификацията на патологичните разстройства.

Във връзка с последната точка трябва да се внесе известна яснота. Това ще избегне подмяна на понятия и объркване в представите.

Преди това всички патологични симптоми по време на бременност и отклонения от нормата в резултатите от лабораторни и инструментални изследвания се наричаха токсикоза на бременни жени. В зависимост от термина и формата се разделя на токсикоза на първата и втората половина на бременността.

В съответствие с тази класификация терминът "токсикоза" се заменя с термина "прееклампсия". Някои експерти смятат, че може да бъде ранно (през първия триместър на бременността) и късно (през втората половина). Други разпознават само прееклампсия през втората половина на бременността, а тези нарушения, които се появяват през първата половина, се считат за физиологични или не са свързани с етиологията (причината) и патогенезата (механизма на развитие) на прееклампсията. По-удобен е първият вариант, който ви позволява да получите представа за всякакви патологични отклонения от нормалния ход на бременността.

Те са свързани с бременността и изчезват след раждането. Това е основата на предположението на всички учени, че причината за прееклампсията се крие в:

• отрицателната роля на феталното яйце и плода;
• нарушение на адаптивните механизми на жената, предназначени да осигурят на плода възможност за нормално развитие.

Има много фактори, които допринасят за появата на гестоза по време на бременност. Но сред тях най-голямо внимание се обръща на съпътстващи явни или латентни ендокринни заболявания, нарушена бъбречна и чернодробна функция, високо кръвно налягане, многоплодна бременност и някои други.

Има много версии и теории за първоначалните и последващи механизми за развитие на патологията, но всички те, с изключение на автоимунната, са много съмнителни. По-скоро те отразяват отделни връзки в каскадното развитие на един механизъм.

Гестоза в ранна бременност

Проявява се през първите три месеца от бременността и изчезва напълно до началото на втория триместър. Водеща роля в патогенезата му се отдава на:

1. Функционални нарушения на регулацията на централната нервна система от вида на неврозите.
2. Дезадаптация на вегетативните центрове. Бременността изисква преди всичко преструктуриране на функцията на храносмилателната система, която е свързана чрез нервни рецептори и стволове с автономните центрове на хипоталамичната област на мозъка. Импулсите, идващи към същите центрове от променената матка или нервните пътища на фона на нарушения на нервната система, могат да бъдат извратени. Те предизвикват отговорни сигнали от центровете, но вече към храносмилателния тракт, което води до гадене и повръщане.
3. Невроендокринни (неврохормонални) нарушения и метаболитни нарушения. Те също допринасят за появата на изкривени патологични импулси и развитието на ранна прееклампсия. Например, има съвпадение във времето на началото на повръщането с намаляване на освобождаването на кортикостероиди от надбъбречната кора и пик в съдържанието на хорионгонадотропин в кръвта.

Клинични прояви и лечение

Леката прееклампсия се проявява най-често със слюноотделяне, гадене и повръщане (50-60%), по-рядко с дерматози под формата сърбеж по кожатаи обриви, екзема, много рядко - бронхиална астма, остеомалация (омекване на костите), остра чернодробна дистрофия, тонични крампи на крайниците или мускулите на шията и лицето.

Колкото по-рано настъпи повръщането, толкова по-тежко е то и е съпроводено със загуба на течности и нарушения във водно-електролитния баланс. Има 3 степени на тежест:

1. I степен е лесна форма. Повръщането може да бъде на празен стомах или поради прием на храна, неприятна миризма. Честотата му е не повече от 5 пъти на ден, а загубата на тегло е не повече от 2-3 кг на седмица.
2. II степен - умерена. Повръщането се повтаря 6-10 пъти, а загубата на тегло е 3 kg за 7-10 дни. Има слабост, увеличаване на сърдечната честота до 90 - 100 удара / мин в покой, леко понижение на кръвното налягане, положителна реакция на урината към наличието на ацетон.
3. III степен - неукротимо повръщане на бременни жени. Настъпва при всяко движение, прием на храна или вода до 20 - 25 пъти/ден. Загуба на тегло - 8 - 10 кг и повече. Има изразени признаци на дехидратация, слабост, треска, суха кожа и лигавици. Пулсът надвишава 120 удара / мин, кръвното налягане се понижава, отделянето на дневния обем на урината намалява, изразена положителна реакция към ацетон се определя в тестовете на урината. При кръвни изследвания - нарушения на протеиновия, солевия и въглехидратния метаболизъм.

Ако симптомите на прееклампсия се появят под формата на повръщане на бременни жени, корекцията се изисква само в 8-12%. Лечение лека формаизвършва се амбулаторно под формата на препоръки относно храненето и режима, назначаването на успокоителни под формата на билкови тинктури. Необходимо е често проследяване на динамиката на теглото, изследвания на кръв и урина,).

При II и III степен се предписват почивка, седативни (седативни) лекарства, коригираща терапия с използване на интравенозни капкови инжекции на водно-солеви разтвори, витамини и компенсиране на загубата на протеини. При адекватна терапия състоянието бързо се възстановява.

В тежки случаи лечението се извършва само в болница. С прогресирането на симптомите по време на лечението е показано изкуствено прекъсване на бременността.

Късна прееклампсия

Прееклампсията в късна бременност е придружена от нарушение на всички видове метаболизъм, пълно поражение на всички системи (виж). В същото време свойствата на кръвта, съдовите стени се променят, настъпва дегенерация на органи и тъкани.

Има неврогенни, хормонални, бъбречни теории за механизмите на развитие на патологията. В момента се предпочитат имунологичните. Има няколко разновидности, които се различават по някои елементи. Общо значениетя се крие в тъканна несъвместимост на клетъчно ниво. В резултат на това не настъпват съдови промени в матката, които са необходими за образуването на плацентарния кръвен поток.

Това потвърждава факта, че прееклампсията възниква от самото начало на бременността. Следователно използването на термина „късно“ не отразява реалността.

Възникналите нарушения водят до намаляване на кръвния поток в хорионните въси, влошаване на доставката на кислород до тъканите (хипоксия). Това води до локално увреждане на вътрешната обвивка на кръвоносните съдове (ендотел), което става масово поради освобождаването на токсични за тях биологично активни вещества.

Последствието е повишаване на съдовата пропускливост и появата на оток, повишаване на чувствителността към вазоконстрикторни хормони. Има широко разпространен спазъм на кръвоносните съдове с повишаване на кръвното налягане. Способността на ендотелните клетки да противодействат на тромбозата на вътрешната стена на кръвоносните съдове намалява, физикохимичните свойства на кръвта (сгъстяване, течливост и др.) се нарушават.

В резултат на тези процеси се образуват микротромби, нарушава се микроциркулацията и храненето на тъканите, структурата на черния дроб, белите дробове, бъбреците се уврежда, което се проявява в съответните промени в общото състояние и резултатите от лабораторните диагностични и инструментални изследвания .

Симптоми

Класификацията разграничава "чистата" гестоза и тези, които са възникнали на фона на съпътстващи заболявания. Основните клинични признаци на късна гестоза:

1. Повишено кръвно налягане. По-удобно е да се ориентирате по индикатори за средно налягане. Определя се с помощта на апарат или формула, като се раздели на "3" сумата от систолното и двойното диастолно налягане. Обикновено тя не трябва да надвишава 100 mm. rt. Изкуство. Излишъкът от тази цифра с 15 mm показва началото на заболяването.
2. Наличието на оток.
3. Повишено съдържание на протеин в урината.

Някои жени може да имат само два от трите основни симптома. В зависимост от тяхната тежест и като се вземат предвид субективните симптоми и други показатели, се разграничават следните форми на гестоза в късна бременност:

1. Водянка на бременността.
2. Нефропатия.
3. Прееклампсия.
4. Еклампсия.

водянка бременна

Това е най-леката форма на късна гестоза. Основният му симптом е оток с различна степен:

• 1-ви - само пищяли;
• 2-ра - предна коремна стена и крака;
• 3-то - присъединява се повече подпухналост на лицето;
• 4-та - анасарка (тотален оток).

Отокът е придружен от намаляване на количеството дневна урина (до 30 - 60% или повече) и увеличаване на теглото с повече от 350 грама през седмицата.

Нефропатия

Може да се развие самостоятелно или в резултат на неефективно лечение на воднянка, както се вижда от добавянето на високо кръвно налягане и/или протеин в урината. В зависимост от симптомите се разграничават 4 степени на нефропатия, които се определят удобно въз основа на представената 8-степенна скала на Wittlinger. Според изчислената сума от точки се определя тежестта на нефропатията:

• Лесно - 2 - 10 точки.
• Средно - 11 - 20 точки.
• Тежка - над 21 точки.

Прееклампсия

При него, в допълнение към симптомите на нефропатия, има и признаци на нарушения на кръвообращението в съдовете на мозъка, подуване на неговите мембрани и повишено вътречерепно налягане:

• главоболие;
• летаргия, сънливост, понякога немотивирана добро настроение(еуфория) и възбуда;
• гадене, повръщане, болка в епигастричния регион;
• повишена или, обратно, намалена реакция на външни стимули (ярка светлина, силен звук, движение на въздуха);
• , фотопсия - трептене на "мушици", тъмни или многоцветни кръгове и петна пред очите.

Прееклампсията може да продължи от минути до часове.

Казус от практиката - Прееклампсия

Примигравида е приета в патологично отделение с диагноза Бременност 36 седмици. Нефропатия 2-3 градуса. Има класическа триада на Zangheimester: подуване на краката, ръцете и предната коремна стена, белтък в урината до 0,5 g/l, налягане 150/100. Няма оплаквания при постъпване. Аз (акушер-гинеколог Анна Созинова) й предписах пълно лечение и внимателно наблюдение, по-специално контрол на кръвното налягане на всеки 2 часа, докато заспи. Късно вечерта спешно ме извикаха на работа. Налягането скочи до 190/120.

Започнах активно да я разпитвам за оплаквания. Жената описва класическите симптоми на прееклампсия: главата боли, мухите пред очите, носът е запушен. Според правилата е необходимо да се лекува 2 часа, след което се решава въпросът за оперативното раждане. Опитваме се максимално да създадем лечебно-защитен режим: пациентът е сам в отделението, горната лампа е изгасена и свети само настолната лампа, говорим почти шепнешком. В същото време викаме реаниматора-анестезиолог, т.к Цезарово сечениев този случай е неизбежно. И, разбира се, имаше цезарово сечение, за щастие и майката, и детето се чувстваха страхотно след всичко.

Еклампсия

Еклампсията е резултат от изразено увреждане на всички системи и се проявява като синдром на полиорганна недостатъчност. По-често се развива след предишната форма, но може да се появи внезапно с всякаква тежест на нефропатията.

Еклампсията протича с конвулсии, които могат да бъдат предшествани от засилване на главоболието, замъглено зрение, потрепване на клепачите и лицевите мускули, тревожност и възможни психични разстройства. Припадъците могат да бъдат предизвикани от ярка светлина, лека болка или остър звук, но често се появяват самостоятелно или като поредица от припадъци.

Продължителността им е 1 - 2 минути, след което настъпва, която бавно се завръща, последвана от амнезия. Понякога загубата на съзнание настъпва без конвулсии.

Казус от практиката - Еклампсия

Една жена е оперирана от прееклампсия. Пациентката трябва да бъде в интензивното отделение 3 дни, но на втория ден се прехвърля в родилния дом. И тогава идва линейка за мен. Моят въпрос на пациентката: „От какво се оплакваме?“, отговаря, че я боли главата. Отдадох всичко на следоперативния период (налягането беше идеално - 110/70), без да се фокусирам върху нищо друго (бях опериран за прееклампсия), предписвам промедол за облекчаване на болката и напускам дома.

Нямах време да отида далеч, когато шофьорът на линейката получава по радиото: „Спешно обратно! Еклампсия!" Оказва се, че когато се опитва да направи интравенозна инжекция, жената започва да потрепва (появиха се конвулсии на лицето), акушерката не беше на загуба, тя „не излезе от вената“ и инжектира магнезий. Аз съм в паника, защото аз съм виновен, нареждам да инжектирате всичко, което е в болницата (а имаше малко и само в "скривалището"). Какви схеми? Какви са дозите? Само за да се отървете от конвулсиите. Използвани са Droperidol, Relanium и същият магнезий. Извикали анестезиолог, но с пристигането му не само че пристъпът бил спрян, но и пациентът заспал дълбоко и дори хъркал. Хубаво е всичко да свърши добре.

Последствията от еклампсия могат да бъдат тежки:

• мозъчно-съдов инцидент и субарахноидален кръвоизлив;
• спиране на дишането и сърдечната дейност;
• бъбречна;
• развитие на интраваскуларна коагулация с животозастрашаващо кървене или тромбоза и белодробен дистрес синдром.

Лечението на прееклампсия по време на бременност с лека степен на воднянка или нефропатия е възможно на амбулаторна база, с умерена и тежка степен - в болница.

Помощта при прееклампсия и еклампсия се извършва само в отделения за интензивно лечение и интензивни отделения с епидурална аналгезия, анестезия, механична вентилация, продължителна инфузионна терапия под строг лабораторен контрол на функцията на всички органи и системи. В по-късните етапи, в тежко състояние, е показано спешно цезарово сечение, тъй като понякога само операция спасява живота на жена и дете.